Các tác nhân dược lý
Nhiều tác nhân dược lý thúc đẩy sự lành bệnh của các ổ loét tiêu hóa. Dược lý học và các cơ chế tác động của chúng được bàn luận vắn tắt ở đây. Các tác nhân này có thể chia thành ba loại : (1) các tác nhân chống tiết acid. (2) các tác nhân bảo vệ niêm mạc (3) các tác nhân thúc đẩy khỏi bệnh thông qua việc tiệt cân H.pylori. các khuyến nghị về cach dùng được trình bày trong các phần tiếp theo.
A. Các tác nhân chống tiết acid
1. Thuốc đối kháng thụ thể h2 bốn thuốc đối kháng thụ thể H2 hiện có là : cimetidin, ranitidine, famotidine và nizatidin. Các tác nhân này ức chế bằng cách cạnh tranh histamine gắn kết với thụ thể H2 trên tế bào thàng dạ dầy do đó làm giảm các mức độ khả năng chuyển hóa acid thông thường ở nội bào và sự bài tiết acid. Các tác nhân này ức chế sau việc sản ra acid co bản và ban đêm nhưng kém có hieu quả ức chế bài tiết acid do bữa ăn kích thích với các liều tiêu chuẩn. do đó, việc cho các thuốc này hai đến bốn lần một ngày nâng cao rõ rệt pH dạ dầy ban ngày. Mới đây, các chế độ liều lượng ban đem hoặc chiều tối một lần mỗi ngày của các thuốc đối kháng H2 đã tỏ ra có hiệu quả tương đương hoặc cao hơn liều lượng thường dùng để chữa các ổ loét tiêu hóa. Các liều lượng tương đương là cimetidine 1600 mgl ranitidine 300mg; famotidine và nizatidin, có tác dụng không đáng kể. cimetidin ức chế chuyển hóa estradiol và sự gắn kết dihydrotestosterone, có thể gây liệt dương và chứng vú to của nam giới với các liều cao. Các triệu chứng hệ thần kinh trung ương như đau đầu, lú lẫn. Và đỡ đẫn có thể xẩy ra với mọi tác nhân ở 1 % các bệnh nhân, đặc biệt khi cho thuốc đường tĩnh mạch.
Tất cả các thuốc đối kháng H2 tỏ ra có hiệu quả trong điều trị các ổ loét tá tràng và dạ dầy. Cho đến gần đây, bệnh loét tiêu hóa được điều trị bằng các thuốc đôi kháng H2 với 2 đến 4 lần/ngày. Đói với bệnh loét không biến chứng, các tác nhân này hiện nay có thể cho một lần mỗi ngày vào giờ đi ngủ trong 6 – 8 tuần với hiệu quả tương đương. Các liều được chấp nhạn là cimetidine 800 mg, ranitidine 300 mg, famotidine 40mg và nizatidin 300 mg. giảm hết đau thường xẩy ra trong vòng 2 tuần. các tỷ lệ chữa khỏi loét tá tràng đạt được là 85-90% sau 6-8 tuần điều trị. Các tỷ lệ chữa khỏi loét dạ dầy có thể chậm hơn, cần thêm 2-4 tuần so với loét tá tràng, nhưng 8 tuần dùng liệu pháp là đủ cho phần lớn các bệnh nhân.
Bảng 13-9: Các lựa chọn điều trị bệnh loét tiêu hóa.
| Loét hoạt tính liên quan với helicobacter pylori điều trị bằng liệu pháp triệt cân H.pylori trong 2 tuần cộng thuốc chống bài tiết trong 4-8 tuần. hai chế độ dược khuyến nghị1. Lựa chọn hàng đầu
Ranitidine 150mg hai lần/ngày trong 6-8 tuần
CỘNG “liệu pháp bộ ba” trong 2 tuần đầu
Bismuth subsalicylate 600mg 4 lần /ngày
Metronidazole 250 mg 4 lần/ngày
Tetracyclin 500mg 4 lần/ngày
2. Khả năng lựa chọn
Omreprazol, 20-40 mg 2 lần/ngày trong 4-6 tuần
CỘNG liệu pháp kháng sinh đơn lẻ trong 2 tuần đầu
Amoxicillin 500mg 4 lần/ ngày (sau các bữa ăn)
Hoặc
Clarithromycin 500mg 3 lần/ngày
(đối với các bệnh nhân không triệt cân dươc H.pylori đạt kết quả, hãy điều trị như sau)
Loét hoạt tính không quy cho H.pylori xem xét các ng nhn khác, các thuốc kháng viêm không steroid, hội chứng Zollinger-Ellison , u ác tính dạ dầy. các lự chọn
1. Thuốc đối kháng thụ thể H2 trong 6-8 tuần
Cimetidine 800 mg khi đi ngủ hoặc 400mg hai lần/ ngày
Famotidine 40mg lúc đi ngủ hoặc 20mg hai lần/ ngày
2. Omerprazol
20mg môi ngày trong 4 tuần nếu là loét tá tràng không biến chứng : 40 mg mỗi ngày trong 6-8 tuần nếu là loét dạ dầy hoặc loét dai dẳng
Sucralfate 1g bốn lần/ngày trong 6-8 tuần dai dẳng
Dự phòng tái phát ồ ạt
1. Liên quan với H.pylori điều trị bằng “liệu pháp bộ ba” hoặc omeprazole và một kháng sinh đơn lẻ (như ở trên) trong 2 tuần để triệt cân H.pylori
2. Loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra
Misoprostol, 100-200 ug 4 lần/ngày
Hoặc
Thuốc đối kháng H2 hai lần/ngày (chỉ dự phòng các ổ loét tá tràng)
(điều trị được chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc các bệnh nhân bị biến chứng do thuốc kháng viêm không steroid gây ra trước đây)
3. Liệu pháp duy trì mạn tính
“nửa liều” thuốc đối kháng H2 khi đi ngủ (cimetidine 400mg ; ranitidine 150 mg; famotidine 20mg)
(điều trị được chỉ định choc ac biến chứng loét trước đây hoặc cho tái phát thường xuyên các triệu chứng sau khi cố gắng triệt căn H.pylori) |
2. Các thuốc ức chế bơm proton (omeprazole).
Omeprazole ức chế enzim gây tiết acid, H+-K – ATPse, hoặc “bơm proton”. Enzyme này là bước cuối cùng trong quá trình bài tiết acid. Omeprazole là một tiền dược phâm và một chất kiềm yếu có nồng độ gấp 10000 lần trong túi ống bị acid hóa của tế bào thành. Sau khi có ddien tích dương(acid hóa), thuốc hoạt động bị gắn két theo cách cộng hóa trị với bơ, proton, làm bơm này mất hoạt động lâu dài. Sự phục hồi bài tiết acid đòi hỏi sự tổng hợp các bơm mới, với chu kỳ nửa phân hủy là 18 giờ. Do đó, tuy thuốc chỉ có chu ky phân hủy trong huyết thanh là 50 phút, nhưng thời gian tác động của nó vượt quá 24 giờ. Các liều 20 mg/ngày ức chế hơn 90% bài tiết acid 24 giờ so với 37-68% đói với các liều tiêu chuẩn của thuốc đối kháng H2. Phải cho omeprazole một lần/ ngày trước bữa ăn sáng. Omeprazole là rất an toàn trong điều trị ngắn hạn. nó ức chế một nhóm nhỏ các enzyme P450, tác động đến chuyển hóa warfarin và phenytoin. Một sự tăng cao gastrin luc đói lên trên các mức tb ở 10% bệnh nhân do kết quả giảm acid hoàn ngược của tế bào G của hang vị. các mức độ này trở lại bt trong vong 2-4 tuần sau khi điều trị và không có tầm quan trọng lâm sàng trong điều trị ngắn hạn. ở đây còn lại mối lo âu nhiều về các nguy cơ của điều trị dài hạn bằng omeprazole. Ở chuột, omeprazole dài hạn gây nên tăng gastrin huyết nặng, dẫn đến tăng sản các tế bào giống của ruột ưa crom hoặc u dạng ung thư. Omeprazole được FPA chấp nhận chỉ cho điều trị trong 4-8 tuần. việc dùng dài hạn không cân thiết trong bệnh loét tiêu hóa nhưng được yêu cầu trong những trường hợp nặng bị trào ngược dạ dầy-ruột. Ở những bệnh nhân này, các mức dộ gastrin phải được theo dõi cứ 6-12 tháng một lần, thuốc phải ngừng hoặc giảm liều nếu mức gastrin lên trên 500 picogan/ml, Omeprazole 20 mg/ngày có hiệu quả cao trong điều trị các ổ loét tá tràng. So với các thuốc đối kháng H2, nó giảm đau nhanh hơn và chữa khỏi hơn 30% các ổ loét tá tràng trong 4 tuần. mặc dù giá từng viêm đắt hơn các thuốc đối khangs H2 nhưng chữa trong 4 tuần bằng omeprazole đỡ tốn kém hơn so với dùng 6-8 tuần bằng các thuốc đối kháng H2. Đói với các ổ loét dạ dầy, omeprazole 20-40 mg/ngày chữa khỏ hơn 90% các ổ loét trong vòng 8 tuần, các tỷ lệ chữa khỏi tương đương có thể đạt được với các đợt điều trị thuốc đối kháng H2 lâu hơn.
B. Các tác nhân tăng cường bảo vệ niêm mạc.
1. Sucralfate là một muối phức hợp của sucrose chứa nhôm và sulfat. Các nhóm sulfat có điện tích âm găn kết với các protein điện tích dương trong chất kiềm của vết loét, tạo nên một hàng rào chống lại acid, mật và pepsin. Hơn nữa, sucralfate kích thích tiết niêm dịch và bicarbonate, sản xuất prostaglandin, lưu lượng máu niêm mạc và gắn kết nhân tố tăng trưởng nguyên bào xơ. Sucralfate không được hấp thu và hầu như không có tác dụng phụ toàn thân. Táo bón xẩy ra trong 2-3 %. Độc tính của nhôm hiếm xẩy ra ở các bệnh nhân bị suy thận mạn tính. Vì nó có thể gắn kết với 1 số thuốc và ức chê hấp thu chũng cho nên thuốc này phải được cho dùng riêng rẽ.
Sucralfat 1g 4 lần/ngày là tương đương về hiệu quả với các thuốc đối kháng H2 trong điều trị loét tá tràng. Nó cũng có vẻ có hiệu quả trong điều trị loét dạ dầy nhưng đã được tập trung nghiên cứu ít hơn nhiều và hiện nay chưa được chấp nhận. Nghiện thuốc là làm chậm các tốc độ chữa khỏi ổ loét với các thuốc đối kháng H2, một số thử nghiệm đã gợi ý rằng sucralfate vượt qua được ảnh hưởng tiêu cực của nghiện thuốc lá.
2. Bismut Các hợp chất có bismuth trong nhiều dạng bào chế đã được sử dụng rộng rãi để điều trị khó tiêu, bệnh loét tiêu hóa và tiêu chảy. một tác nhân duy nhất hiện có ở Hoa Kỳ là bismuth subsalicylate( pepto-bismol). Viên pepto-biomol chứa 151 mg bismuth và 102 mg salicylate. Bismuth có vẻ tăng cường bảo vệ niêm mạc bằng cách kích thích sản xuất bicarbonate và prostaglandin. Bismut có tác dụng kháng khuẩn trực tiếp chống H.pylori , triệt căn vi khuẩn này trong gần một phần ba số bệnh nhân. Dưới 1% bismuth được hấp thu và thải ra qua thận, salicylate được hấp thu dễ dàng nhưng không đạt tới các mức độ quá đáng ở các liều tiêu chuẩn. Các hợp chất bismuth này có các biểu hiện an toàn khi dùng ngắn hạn. Phân có màu sẫm là bình thường. có báo cáo về bệnh não khi dùng quá liều hoặc liều cao trong những đợt điều trị dài hạn.
3. Các thuốc tương tự prostaglandin (misoprostol)
Một loạt các thuốc tương tự prostaglandin đã được phát triển, nhưng chỉ có misoprostol là có sẵn trong lâm sàng. Các tác nhân này thúc đẩy lành vết loét bằng cách kích thích bài tiết niêm dịch và bicarbonate và tăng cường lưu lượng máu ở niêm mạc. với các liều có hiệu quả điều trị, chúng cũng ức chế tiết acid. Misoprostol gây tiêu chảy liên quan với liều dùng nhưng thường thoáng qua. Cho đùng thuốc này với các bữa ăn có thể làm hết tiêu chảy. chống chỉ định misoprostol cho thai nghén vì nó có thể kích thích tử cung co bóp và gây xảy thai. Misoprostol kém hiệu quả hơn các tác nhân chống loét khác trong điều trị các ổ loét hoạt tính (kể cả các ổ loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra). Nó chỉ được dùng như tác nhân phòng bệnh để dự phòng các ổ loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra.
4. Các thuốc kháng acid
Các chế độ dùng thuốc kháng acid chứa nhôm và magnesium liều thấp, (120-240 mmol/ngày) đã tỏ ra có hiệu quả ngang với các chế độ dùng kháng acid liều cao và các thuốc đối kháng H2 trong chữa việc chữa khỏi loét. Các chế độ liều thấp này hình như thúc đẩy làm bệnh thông qua kích thích sự bảo vệ của niêm mạc-chứ không do trung hòa acid dạ dầy. các chế độ liều cao (1000 mmol/ngày) kèm theo tiêu chảy, giảm phosphate huyết và tăng magnesium huyết. Với liều thấp các chứng này ít xẩy ra.
C. Liệu pháp triệt căn H.pylori việc triệt căn H.pylori đã chứng tỏ là khó khăn. Nhiều chế độ điều trị đã được thử nghiệm với các mức độ thành công khác nhau. Các chế độ đạt kết quả đồng bộ nhất là sử dụng “liệu pháp bộ ba”-kết hợp hai kháng sinh với một hợp chất chứa bismuth. Một đợt 14 ngày dùng bismut susalicylat (pepto-bismol) 600mg (hai viêm) bốn lần/ ngày uống trong bữa ăn; tetracyclin 500mg bốn lần/ngày ; và metronidazole 250 mg để điều trị lần/ngày triệt căn H.pylori ở 80-95% số bệnh nhân và tương đối không đắt tiền (50 đô la). Thay tetracyclin bằng amoxicillin 500 mg bốn lần/ngày làm giảm chút ít hiệu quả. Việc tuân thủ đúng liệu pháp dùng thuốc có vẻ là nhân tố quan trọng nhất để đạt tới triệt căn. Các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn và tiêu chảy xẩy ra ở 10-25% số bệnh nhân trong điều trị, nhưng phần lớn họ có thể hoàn thành được đợt điều trị.
Mới đây, việc ức chế acid mạnh mẽ bằng omeprazole thấy làm tăng cường hiệu quả của một số kháng sinh chống H.pylori. liệu pháp bộ đôi với omeprazole, 20 mg hàng ngày và amoxicillin, 500 mg bốn lần/ngày (uống sau các bữa ăn), trong hai tuần đạt được các tỷ lệ triệt căn hơn 80%. Chế độ này có thể đem lại sự tuân thủ cao hơn cho bệnh nhân và các tác dụng phụ thấp hơn so với liệu pháp bộ ba.
Điều trị nội khoa
A. Các liệu pháp chung các bệnh nhân phải được khuyến khích ăn các bữa cân đối ở những khoản thời gian đều đặn. Không có lý lẽ nào bào chữa cho các chế độ ăn nhạt nhéo và hạn chế. Các chế độ ăn có nhiều xơ liên quan với tỷ lệ thấp hơn mắc bệnh loét và tái phát bệnh. Các đồ uống có cafein và cola là những chất làm tăng bài tiết acid mạnh nên phải cắt giảm. Uống rượu vừa phải có vể không gây hại. Hút thuốc lá làm chậm tốc độ khỏi loét và làm tăng số lần tái phát nên phải khuyên bỏ thật kiên quyết. Hiện nay mối liên hệ nhân quả giữa stress tâm lý và bệnh loét chưa được chứng minh.
B. Điều trị các ổ loét liên quan với H.pylori
1. Điều trị các ổ loét hoạt tính với sự thừa nhận tầm quan trọng của H.pylori trong sinh bệnh học của loét, việc điều trị bệnh loét đang ở trong một trạng thái rất không ổn định. Ngày nay có vẻ như là việc triệt căn có kết quả H.pylori làm thay đổi đột ngột lịch sử tự nhiên của bện loét. Liệu pháp triệt căn H.pylori làm tăng tốc độ chữa khỏi ổ loét và làm rõ rệt tỷ lệ tái phát loét. So với riêng các thuốc đối kháng H2, việc bổ sung liệu pháp triệt căn H.pylori làm tăng nhanh tốc độ lành ổ loét trong 6 – 8 tuần lên 10-15%. Tuy nhiên, điều nhận xét quan trọng nhất là các tỷ lệ tái phát loét là dưới 5% ở các bệnh nhân đã được triệt căn H.pylori có kết quả , so với trên 80% khi dùng các liệu pháp chữa loét tiêu chuẩn.
Vì các nhận xét này, các khuyến nghị sau đây được hội đồng chuyên gia nhất trí đưa ra. Các bệnh nhân với các ổ loét tiêu hóa hoạt tính (tá tràng và dạ dầy) phải được làm sinh thiết vào lúc nội soi hang vị để lượng giá H.pylori bằn test CLO. Nếu test CLO là âm tính, một mẫu sinh thiết được gửi đi để lượng giá mô học. tất cả các ổ loét liên kết với H.pylori phải được điều trị phối hợp các tác nhân kháng bài tiết và liệu pháp kháng H.pylori trong 2 tuần (bảng 13-9). Tác nhân chống bài tiết phải được dùng tiếp tục đầy đủ trong 4-8 tuần. Trước khi sử dụng rộng rãi phương pháp không xâm nhập để theo dõi ktra H.pylori, không nên theo dõi nội soi theo lệ thường cùng với sinh thiết.
2. Liệu pháp dự phòng tái phát trước khi nhận ra tầm quan trọng của H.pylori trong tái phát loét, các bệnh nhân bị tái phát loét thường xuyên (hơn hai hoặc ba lần mỗi năm) hoặc biến chứng của loét được duy trì điều trị chống loét liên tục nhằm giảm tái phát và biến chứng. liệu pháp duy trì liên tục bằng nửa liều đối kháng H2 vào giờ ngủ (cimetidine 400 mg, ranitidine 150 mg, famotidine 20 mg ) hoặc sucralfate 1 g hai lần/ngày làm giảm tỷ lệ tái phát loét có triệu chứng từ 40 – 60% xuống còn 10 – 15% hằng năm. Liệu pháp duy trì hàng ngày đối với bệnh loét tiêu hóa phải được giới hạn cho (1) các bệnh nhân bị ổ loét tái phát với H.pylori âm tình không quy cho các thuốc kháng viêm không steroid (2) các bệnh nhân với loét tái phát mà H.pylori không thể triệt căn có kết quả và (3) các bệnh nhân có tiền sử xuất huyết do loét.
C. Điều trị các ổ loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra thuốc Misoprostol tương tự prostaglandin có hiệu quả trong dự phòng các ổ loét dạ dầy và tá tràng do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra và là tác nhân duy nhất được cơ quan quản lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ chấp nhận cho mục đích này. Khi cùng cho với các thuốc kháng viêm không steroid, misoprostol , 100-200 ug bốn lần trên/ ngày làm giảm tỷ lệ mắc các ổ loét tiêu hóa từ trên 20% xuống còn dưới 5%. Các thuốc đối kháng H2 và sucralfate đã chứng tỏ không hiệu quả nghiêm trọng liệu pháp dự phòng các ổ loét dạ dầy nhưng rất tỏ ra có hiệu lực trong dự phòng các ổ loét tá tràng. Hiện nay misoprostol được khuyến nên dùng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến chứng do các thuốc kháng viêm không steroid. Những bệnh nhân này bao gồm những người già (>60 tuổi) những người đã có biến chứng dạ dầy-ruột trước đây, và những ng đang dùng liệu pháp corticosteroid dài hạn. tuy nhiên, các bệnh nhân này vẫn được dự phòng tốt hơn bằng cách hoàn toàn tránh dùng các thuốc kháng viêm không steroid.
D. Các ổ loét khó chữa các ổ loét thật sự khoc chữa bằng liệu pháp nội khoa hiện nay là hoàn toàn hiếm có. Xấp cỉ 5-10% các ổ loét không lành khỏi sau 12 tuần điều trị bằng các thuốc đối kháng H2 hoặc sucralfate. Sự không tuân thủ đúng đắn là nguyên nhân thông thường nhất gây nên việc không chữa lành các ổ loét. Các thuốc kháng viêm không steroid và thuốc lá có thể làm chậm việc chữa lành và phải được cấm dùng. Phải đo được các mức độ gastrin huyết thanh lúc nhin ăn để loại trừ hội chứng Zollinger-Ellison . Hầu hết các ổ loét khó chữa sẽ được lành với 8 tuần dùng omeprazole, 40 mg/ngày. Vì các tỷ lệ tái phát sau khi ngừng dùng ompeprazol là cao, phần lớn các bệnh nhân cần duy trì liệu pháp chữa loét. Đối với các bệnh nhân có H.pylori dương tinh, có thể chữa khỏi các ổ loét khó chữa sau khi triệt căn H.pylori có kết quả.
Các ổ loét dạ dầy không chữa khỏi gợi lên cần quan tâm có thể có một u dạ dầy ác tính không được chuẩn đoán ngụy trang như là loét dạ dầy lành tính. Các sinh thiết lập lại là bắt buộc sau 2-3 tháng điều trị đối với tất cả các ổ loét dạ dầy không lành để xác minh khỏi bệnh hoàn toàn. Các ổ loét dạ dầy hoặc tá tràng dai dẳng khó chữa được chuyển đi điều trị ngoại khoa.
Theo Healthplus.vn
