I. Nguyên nhân.
Các nguyên nhân của tiêu chảy mãn tính có thẻ tập hợp thành sáu loại sinh lý bệnh chủ yếu (bảng 13-6).
A. Các tiêu chảy thẩm thấu Trong khii phân ra khỏi ruột kết, độ thẩm thấu của phân bằng độ thẩm thấu của huyết thanh tức là xấp xỉ 290 mosm/kg. TRong các hoàn cảnh bình thường, các chất thẩm thấu chủ yếu là Na+, K+, Cl- và HCO3. Độ thẩm thấu của phân có thể ước tính bằng các tác nhân (Na+ + K +) của phân x 2 (nhân với 2 để tính đến các anion). Khoảng trống thẩm thấu là sự khác biệt giữa độ thẩm thấu đo được của phân (hoặc huyết thanh) và độ thẩm thấu của phân ước tính và thường là dưới 50 móm.kg. Khoảng trống thẩm thấu tăng gợi ý rằng tiêu chảy có nguyên nhân là việc ăn vào hoặc kém hấp thu một chất hoạt động tích cực về mặt thẩm thấu. Các nguyên nhân thông thường nhất của tiêu chảy thẩm thấu là thiếu các disaccharidase (thiếu lactase), lạm dụng chất nhuận tràng và hội chứng kém hấp thu ( xemm dưới dây). Các tiêu chảy thẩm thấu được hấp thu có đặc điểm là trướng bụng, bụng căng và đầy hơi do ruột kết sản sinh tăng hơi lên.
Thiếu các disaccharidase là rất thường gặp và phải được luôn luôn cân nhắc ở các bệnh nhân bị tiêu chảy mãn tính. Thiếu lactose xẩy ra ở ba phần tư người lớn da màu và tơi 25% người da trắng. CHứng này có thể bị mắc sau việm dạ dày-ruột do virus, bệnh nội khoa, hoặc phẫu thuật dạ dầy-ruột. Sorbitol hoặc lactose có thể xác lập được sau khi thử làm loại trừ trong 2-3 tuần. Chuẩn đoán có thể xác minh bằng đo sự tăng hydro trong hơi thở nhiều hơn 20ppm sau khi ăn lactose hoặc sorbitol nhưng điều này ít khi cần đến.
Các hợp chất chứa magnesi hoặc phosphate (các thuốc nhuận tràng, khang acid) để uống phải được xem xét đến trong tiêu chảy mạn tính bí ẩn. Phải để ý đến việc dùng lén lút, đặc biệt ở những phụ nữ trẻ, có thể có những rối loạn do ăn uống vag các bệnh nhân có các vấn đề tâm thần, một tiền sửa dài bị đau yếu mơ hồ hoặc khó hiểu, hoặc làm việc ở lĩnh vực y tế.
B. Các bệnh kém hấp thu
Các nguyên nhân chủ yếu của kém hấp thu là các bệnh niêm mạc ruột non, cắt bỏ ruột, tắc bạch mạch, sinh sản vi khuẩn quá nhiều trong ruột non, suy tuyến tụy. Các dấu hiệu đặc biệt của kém hấp thu là sụt cân, tiêu chảy thẩm thấu và thiếu dinh dưỡng. Tiêu chảy nhiều mà không sụt cân có thể không phải là do kém hấp thu. Các bất thường về cơ thể và xét nghiệm liên quan với thiếu vitamin hoặc các chất khoáng được thảo luận ở phần khác. Tóm lại, các bất thường này bao gồm thiếu máu (hồng cầu nhỏ hoặc to), giảm albumin huyết, cholesterol huyết thanh thấp, giảm calci huyết và thời gian prothrombin tăng.
Ở các bệnh nhân nghi là kém háp thu, việc định lượng chất mỡ trong phân phải được thực hiện. Ở các bệnh nhân với hơn 10g/24 giờ mỡ phân thì cần chỉ định nghiên cứu thêm về bệnh nhân (xem phần về kém hấp thu).
C. Các bệnh bài tiết. Tăng bài tiết của ruột hoặc giảm hấp thu dẫn đến việc tiêu chảy loãng nước có thể với khối lượng lớn (1-10lit/ ngày) nhưng với khoảng trống thẩm thấu bình thường. Có ít sự thay đổi trong việc thải phân trong trạng thái nhin ăn. Trong các bệnh nặng, có thể phát triển mất nước nhiều và mất cân bằng điện giải. Các nguyên nhân quan trọng bao gồm các u nội tiết (kích thích bài tiết của ruột và tụy), kém hấp thu muối mật (kích thích bài tiết của ruột kết) và lạm dụng thuộc nhuận tràng.
D. Các bệnh viêm Tiêu chảy xảy ra ở phần lớn các bệnh nhân có bệnh viêm ruột (viêm ruột kết loét, bệnh crohn, viêm ruột kết vi thể). Nhiều triệu chứng có thể xuất hiện ao gồm đau bụng, sốt, sụt cân, và phân có máu (xem bệnh viêm ruột ở phần dưới).
E. Các rối loạn tính di động Tính di động ruột bất thường tái phát sau các rối loạn toàn thân hoặc phẫu thuật đưa đến tiêu chảy do phân vận chuyển quá nhanh hoặc do ứ đọng của dung lượng ruột với sự phát triển nhanh của vi khuẩn gây nên kém hấp thụ.
Có lẽ nguyên nhân thông thường nhất cuả tiêu chảy mãn tính là hội chứng ruột dễ bị kích ứng. Trong bệnh mãn tính tự phát này, các bệnh nhân có nhiều điều than phiền bao gồm đau bụng (thường giảm đi do đại tiện ), bụng chướng, và đại tiện bị rối loạn với độ đậm đặc và số lần biến đổi bất thường (xem hội chứng ruột kích thích ở phần dưới). Mặc dù nhiều bệnh nhân này than phiền “tiêu chảy”, trên thực tế phần lớn có trọng lượng phân bình thường.
F. Các nhiễm khuẩn mãn tính Các nhiễm ký sinh vật mãn tiinhs có thể gây tiêu chảy qua một số cơ thể. Tuy danh mục các ký sinh vật là dai, những tác nhân liên kết thôn thường nhất với tiêu chảy bao gồm các nguyên sinh động vật Giardia.
Bảng 13-6: Các nguyên nhân gây tiêu chảy mãn tính.
| Tiêu chảy thẩm thấuCÁC ĐẦU MỐI: lượng phân giảm khi nhịn ăn; khoảng trống thẩm thấu của phân tăng
1. Các thuốc kháng acid, lactulose, sorbitol
2. Thiếu disaccharidase: không chịu được lactose
3. Tiêu chảy giả tạo: magnesi (các kháng acid, nhuận tràng)
Tiêu chảy bài tiết
CÁC ĐẦU MỐI: Lượng phân lớn (>1L/ ngày) ít thay đổi khi nhịn ăn; khoảng trống thẩm thấu của phân bình thường
1. Do trung gian hormone khối u VIP, u dạng ung thư, ung thư biểu mô tủy của tuyến giáp (calcitonin), hội chứng Zollinger-Ellison (gastrin)
2. Tiêu chảy giả tạo (lạm dụng thuốc nhuận tràng): phenolphthalein, cascara, cây phan tả diệp (senna)
3. U tuyến có lông nhung
4. Kém hấp thu muối mật (cắt bổ hồi tràng, viêm hồi tràng Crohn sau cắt túi mật)
5. Các thuốc
Các bệnh viêm
CÁC ĐẦU MỐI: sốt, phân có máu, đau bụng
1. Viêm loét ruột kết
2. Bệnh Crohn
3. Viêm ruột kết vi thể
4. Ung thư u lympho, ung thư tuyến (với tắc và tiêu chảy giả)
5. Viêm ruột non do chiếu xạ |
Các hội chứng kém hấp thu1. Sụt cân, các giá trị xét nghiệm bất thường, mỡ trong phân >7-10g/24 giờ, tiêu chảy nhiệt đới, bệnh Whipple, viêm dạ dầy-ruột ưa eosin, bệnh Crohn, cắt bỏ ruột non(hội chứng ruột ngắn)
2. Tắc mạch : u lympho, u dạng ung thư, nhiễm khuẩn (lao, mycobacterium avium intracellulare) sarcoma Kaposi, bệnh sarcoid, xơ hóa sau màng bụng
3. Bệnh tụy: viêm tụy mạn tính, ung thư biểu mô tụy
4. Phát triển vi khuẩn quá nhanh : các rối loạn tính di động (đái tháo đường, mổ cắt dây phế vị, xơ cứng bì), lỗ rò, túi thừa ruột non
Các rối loạn tính di động
CÁC ĐẦU MỐI: Bệnh toàn thân hoặc sau phẫu thuật bụng
1. Sau mổ: cắt dây phế vị, cắt bỏ một phần dạ dầy, quai ruột khâu tịt lại với sự phát triển vi khuẩn quá nhanh
2. Các rối loạn toàn thân: xơ cứng bì, đái tháo đường, cường giáp
3. Hội chứng ruột kích thích
Các bệnh man tính
1. Các ký sinh vật: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
2. Liên quan với AIDS
Virus: cytomegalovirus, nhiễm HIV
Vi khuẩn: Clostridium difficile, mycobacterium avium complex
Nguyên sinh động vật: microsporidia (enterocytozoon biênusi), cryptosporidium, Isospora belli. |
Tiêu chảy thẩm thấu
CÁC ĐẦU MỐI: lượng phân giảm khi nhịn ăn; khoảng trống thẩm thấu của phân tăng
1. Các thuốc kháng acid, lactulose, sorbitol
2. Thiếu disaccharidase: không chịu được lactose
3. Tiêu chảy giả tạo: magnesi (các kháng acid, nhuận tràng)
Tiêu chảy bài tiết
CÁC ĐẦU MỐI: Lượng phân lớn (>1L/ ngày) ít thay đổi khi nhịn ăn; khoảng trống thẩm thấu của phân bình thường.
1. Do trung gian hormone khối u VIP, u dạng ung thư, ung thư biểu mô tủy của tuyến giáp (calcitonin), hội chứng Zollinger-Ellison (gastrin).
2. Tiêu chảy giả tạo (lạm dụng thuốc nhuận tràng): phenolphthalein, cascara, cây phan tả diệp (senna).
3. U tuyến có lông nhung
4. Kém hấp thu muối mật (cắt bổ hồi tràng, viêm hồi tràng Crohn sau cắt túi mật).
5. Các thuốc chữa bệnh viêm
CÁC ĐẦU MỐI: sốt, phân có máu, đau bụng
1. Viêm loét ruột kết
2. Bệnh Crohn
3. Viêm ruột kết vi thể
4. Ung thư u lympho, ung thư tuyến (với tắc và tiêu chảy giả)
5. Viêm ruột non do chiếu xạ
Các hội chứng kém hấp thu
1. Sụt cân, các giá trị xét nghiệm bất thường, mỡ trong phân >7-10g/24 giờ, tiêu chảy nhiệt đới, bệnh Whipple, viêm dạ dầy-ruột ưa eosin, bệnh Crohn, cắt bỏ ruột non(hội chứng ruột ngắn)
2. Tắc mạch : u lympho, u dạng ung thư, nhiễm khuẩn (lao, mycobacterium avium intracellulare) sarcoma Kaposi, bệnh sarcoid, xơ hóa sau màng bụng.
3. Bệnh tụy: viêm tụy mạn tính, ung thư biểu mô tụy
4. Phát triển vi khuẩn quá nhanh : các rối loạn tính di động (đái tháo đường, mổ cắt dây phế vị, xơ cứng bì), lỗ rò, túi thừa ruột non.
Các rối loạn tính di động
CÁC ĐẦU MỐI: Bệnh toàn thân hoặc sau phẫu thuật bụng
1. Sau mổ: cắt dây phế vị, cắt bỏ một phần dạ dầy, quai ruột khâu tịt lại với sự phát triển vi khuẩn quá nhanh
2. Các rối loạn toàn thân: xơ cứng bì, đái tháo đường, cường giáp
3. Hội chứng ruột kích thích
Các bệnh mạn tính
1. Các ký sinh vật: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica.
2. Liên quan với AIDS.
Virus: cytomegalovirus, nhiễm HIV
Vi khuẩn: Clostridium difficile, mycobacterium avium complex
Nguyên sinh động vật: microsporidia (enterocytozoon biênusi), cryptosporidium, Isospora belli.
E.histolytica và các giun đường ruột. Các bệnh nhân bị tổn hai miễn dịch, đặc biệt người bị AIDS là dễ mắc một số tác nhân nhiễm khuẩn có thể gây ra tiêu chảy mạn tính, Tiêu chảy mạn tính trong AIDS thường gây ra do Mircrosporida, Cryptospordum, cytomegalovirus, Isospora belli và mycobacterium avium-intracellulare.
II. Đánh giá.
Hiện giờ nhiều test để đánh giá tiêu chảy mãn tính. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, một bênh sử và thăm khám thực thể chu đáo làm nghĩ đến loại sinh lý bệnh học căn bản, hướng dẫn cho việc nghiên cứu chuẩn đoán tiếp theo (hình 13-1) Các test sau đây thường được sử dụng để đánh giá tiêu chảy mãn tính. Việc đánh giá tieu chảy liên quan với AIDS được thảo luận ở chương khác.
Hình 13-1: Sơ đồ quyết định chuẩn đoán các nguyên nhân tiêu chảy mạn tính.
| Loại trừ: 1. Các nguyên nhân của tiêu chảy cấp tính2.Không chịu được lactose
3. Mổ dạ dầy hoặc cắt bỏ hồi tràng trước đây
4.Các nhiễm ký sinh vật
5.Các thuốc
6.Bệnh toàn thân |
A. Xét nghiệm phân
1. Lấy phân 24 giờ để định trọng lượng và mở trong phân.
Trọng lượng phân trên 300g/24 giờ xác nhận có tiêu chảy và là lý do cần nghiên cứu thêm về bệnh nhân. Trọng lượng trên 1000-1500 g làm nghĩ đến quá trình bài tiết. Mỡ trong phân trên 10 g/ 24h chứng tỏ có quá trình kém hấp thu.
2. Độ thẩm thấu của phân.
Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).
3. Kiểm tra thuốc nhuận tràng trong phân.
Trong trường hợp lạm dụng thuốc nhuận tràng, có thể đo được muwac magnesi, phosphate và sulfat trong phân. Phenolphtalein được thấy rõ do có màu đỏ tươi sau khi thêm kiềm hóa phân. CÓ thể phát hiện được bisacodyl trong nước tiểu.
4. Các bạch cầu trong phân.
Sự xuất hiện các bạch cầu trong phân gián tiếp chứng rỏ rằng có tiêu chảy do viêm nhễm của bệnh cơ sở.
5. Tìm các trứng và ký sín trùng trong phân.
Phải điều tra sự có mặt của giardia và e.histolytica ở các vật chủ bình thường.
B. Các xét nghiệm máu.
1. Các xét nghiệm thông thường.
Đếm máu toàn bộ, các điện giải huyết thanh, các test chức năng gan, calci, phosphate, albumin, TSh (hormone kích thích tuyến giáp ), toàn bộ T4 (thyroxin). Beta-caroten, thời gian prothrombin, Giảm albumin-huyết natri-huyết và nhiễm toan chuyển hóa không thiếu anion có thể xảy ra trong các tiêu chảy bài tiết nặng. Kém hấp thu các vitamin tan trong mỡ, có thể đưa đến thời gian prothrombin bất thường, calci huyết thanh thấp, carotene thấp, phosphatase kiềm ở huyết thanh bất thường.
2. Các xét nghiệm khác.
Ở các bệnh nhan nghi ngờ mắc tiêu chảy bài tiết phải lấy được kết quả VIP huyết thanh (khối u VIP) gastrin (hội chứng Zolllinger-ellison), calcitonin (ung thư biểu mô tủy tuyến giáp), cortisol( bệnh addison) và –HIAA.
C. Nội soi trực tràng-đại tràng sigma kèm sinh thiết niêm mạc.
Việc thăm khám có thể giúp ích trong việc phát hiện bệnh việm ruột (kể cả viêm ruột kết vi thể ) và bệnh nhiễm hắc tố của ruột kết, chứng tỏ việc sử dụng các thuốc nhuận tràng anthraquinon.
D. Các xét nghiệm hình ảnh.
Sau khi đã hoàn thành các nghiên cứu trên, thường các nguyên nhân tiêu chảy sẽ là rõ ràng và có thể cho làm nghiên cứu hình ảnh thêm theo chỉ định, Sự vôi hóa ở phim chụp bụng bình thường xấc minh chẩn đoán viêm tụy mạn tính. Loạt phim chụp dường dạ dầy ruột trên hoặc nghiên cứu thụt cản quang vào ruột giúp ích trong việc đánh giá bệnh Crohn, u lympho, và hội chứng u dạng ung thư. Nội soi ruột kết giúp ích trong việc đánh giá viêm ruột kết do bệnh viêm ruột. Nội soi từ trên với hút tá tràng và sinh thiết ruột non cũng có ích ở các bệnh nhân AIDS và để có tư liệu về nhiễm khuẩn. Cryphosporidium, Microsporida và M avium intracellulare. Chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện viêm tụy mãn tính hoặc các u nội tiết tụy.
III. Điều trị.
Điều trị tiêu chảy mãn tính hướng vào căn bản. Một số tác nhân kháng tiêu chảy có thể được dùng một số tình huống cho các bệnh nhân có các bệnh tiêu chảy mạn tính và được liệt kê dưới đây. Các thuốc dạng thuốc phiện có khi được dùng an toàn cho phần lớn các bệnh nhân có các triệu chứng mạn tính ổn định.
A. Loperamid ban đầu 4mg, sau đó 2mg sau mỗi lần đại tiện lỏng( tối đa: 16mg/ngày).
B. Diphenoxylat với Atropin một viên, 3 hoặc 4 lần hằng ngày.
C. Codein, Paregoric Vì chúng có khả năng gây nghiện, các thuốc này thường được tránh, trừ trường hợp tiêu chảy mạn tính, không chữa khỏi. Có thể cho codein với liều 15-60mg 4 giờ một lần nếu cần thiết, liều paregoric là 4-8 ml sau mỗi lần đại tiện lỏng.
D. Clonidin Chất đối kháng tiết adrenalin alpha 2 sẽ ức chế bài tiết điên giải ở ruột. Một mảnh dán clonidine cung caaos 0.1-0.2 /ngày trong 7 ngày có thể hữu ích cho một số bệnh nhân bị tiêu chảy bài tiết, tiêu chảy do cryptosporidium và đái tháo dường.
E. Octreotid Loại tương tự với somatostatin này kích thích hấp thu chất lỏng và điện giải và ức chế bài tiết ở ruột, Hơn nữa, nó ức chế phóng thích các peptid dạ dày-ruột. Nó rất hữu ích trong điều trị tiêu chảy bài tiết do các u VIP và các u dạng ung thư và trong 1 số trường hợp liên quan với AIDS.Các liều hiệu nghiệm trong phạm vi từ 50 đến 250 mg tiêm dưới da 3 lần mỗi ngày.
F. Cholestyramin Chất nhựa gắn dính muối mật có thể giúp ích cho những bệnh nhân tiêu chảy do muối mật gây ra thứ phát sau cắt bỏ ruột hoặc bệnh hồi tràng. Một liều 4g một đến ba lần hằng ngày được khuyên dùng.
Theo Healthplus.vn
