Các yếu tố thiết yếu trong chuẩn đoán
– Ợ nóng, có thể tang lên sau các bữa ăn khi cúi người xuống hoặc ngả người ra sau.
– Chuẩn đoán lâm sàng; các trường hợp không biến chứng điển hình không đòi hỏi xét nghiệm chuẩn đoán.
– Nội soi xác minh các bệnh trong <50% các bệnh nhân.
– Chụp thực quản với barit hiếm khi có ích.
Các nhận định chung
“Bệnh trào ngược dạ dầy-thực quản là thuật ngữ dùng cho các triệu chứng hoặc tổn hại các mô do dòng trào ngược các dung lượng dạ dầy (thường là acid) đi vào thực quản gây ra. Bệnh này cực kỳ thường gặp, với một phần ba số những người lớn nhận là bị ợ nóng từng thời kỳ và 10% than phiền về các triệu chứng hằng ngày. Phần lớn các bệnh nhân có bệnh nhẹ. Một số ít bệnh nhân biểu lộ tổn hại niêm mạc thực quản (trào ngược thực quản) hoặc các biến chứng nặng hơn.
Nhiều nhân tố, hoặc riêng rẽ hoặc kết hợp, có thể tham gia vào bệnh trào ngược dạ dầy-thực quản.
A. Thiểu năng cơ thắt thực quản dưới
Ở phần lớn các bệnh nhân, dòng trào ngược xẩy ra trong lúc thư giãn tự phát, ngắn hạn của cơ thắt thực quản dưới, mặc dù mức cơ bản cua áp lực cơ thắt thực quản dưới (10-30 mm Hg) là thích hợp. Các bệnh nhân với tổn thương nặng hơn (nhất là những người có các chỗ chit hẹp hoặc thực quản Barrett) thường có cơ thắt thực quản dưới bị thiểu năng (<10mm Hg), dẫn đến dòng trào ngược tự do hoặc dòng dòng trào ngược bắt buộc trong khi bụng bị căng, khi nâng cao người hoặc ngả người xuống thấp.
B. Các tác động kích thích của các chất trào ngược
Tổn hại niêm mạc thực quản lien quan với kích thích của chất trào ngược và số thời gian nó tiếp xúc với niêm mạc. Dịch acid của dạ dầy(pH<3.9) đặc biệt ăn mòn niêm mạc thực quản và là tác nhân gây tỏn thương chủ yếu trong phần lớn các trường hợp. Trong một số ít bệnh nhân, dòng ngược của mật hoặc các dịch tụy có thể tham gia tác động.
C. Hệ số thanh thải thực quản bất thường
Chất chảy ngược acid được thanh thải và trung hòa do nhu động thực quản và bicacbonat ở nước bọt. Trong khi ngủ, nhu động do nuốt gây ra không thường xuyên, kéo dài sự tiếp xúc với acid. Một phần ba số bệnh nhân bị trào ngược dạ dầy-thực quản nặng cũng có hệ số thanh thải giảm do nhu động giảm đi. Một số bệnh như hiện tượng Raynaud, hội chứng CREST và xơ cứng bì thường kèm theo nhu động giảm. Các bệnh lien quan với tiết nước bọt suy kém như bị hội chứng Sjogren, dùng các thuốc chống tiết choline và liệu pháp chiếu xạ có thể làm tang bệnh trào ngược dạ dầy thực quản. Thoát vị thực quản thường gặp và không quan trọng ở những người không có triệu chứng . Thoát vị thực quản được thấy ở trên 90% số bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn nặng, nhất là có biến chứng do sự phát triển những chỗ chit hẹp thực quản Barreett. Túi thoát vị hình như làm chậm sự thanh thải acid ở thực quản.
D. Sự chuyển hết dung lượng dạ dày bị trì hoãn Sự chậm trễ chuyển hết dung lượng của dạ dầy do liệt nhẹ dạ dầy hoặc tắc một phần đường ra của dạ dầy tham gia vào bệnh trào ngược dạ dầy-thực quản
Các phát hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dấu hiệu Triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dầy –thực quản là ợ nóng. Ợ nóng thường xẩy ra 30-60 phút sau các bữa ăn và khi ngồi tựa ra phía sau. Các bệnh nhân thường thấy ợ nóng giảm đi do uống chất kháng acid hoặc muối bicacbonat natri loại dùng trong nấu nướng. Khi triệu chứng này là điển hình, chuẩn doán được xác định với độ tin cậy caao, Độ nặng của ợ nóng không tương quan với độ nặng tổn thương mô ở thực quản. Trên thực tế. một số bệnh nhân bị viêm thực quản nặng hầu như không có triệu chứng. Các bệnh nhân có thể phàn nàn về ợ ra thức ăn-sự chảy ngược tự phát của dung lượng dạ dày có vị chua hoặc đắng vào miệng. Các triệu chứng kém thông thường hơn bao gồm khó nuốt, có thể do nhu động bất thường hoặc các biến chứng phát trển như chit hẹp thực quản hoặc dị sản Berretl.
Bệnh trào ngược dạ dầy-thực quản cũng có thể biểu hiện các triệu chứng không điển hình như hen suyễn, viêm thanh quản mạn tính, ọ mạn tính hoặc đau ngực không điển hình (không phải do tim) Thăm khám thực thể và các dữ liệu laboo là bình thường trong bệnh không có biến chứng
B. Các thăm khám đặc biệt Những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình về ợ nóng và ợ thức ăn, không có biến chứng có thể được điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh trào ngược dạ dầy-thực quản bằng các thuốc kháng acid hoặc các thuốc đối kháng thụ thể H2 mà không cần phải nghiên cứu chuẩn đoán.
Cần phải điều tra them cho những bệnh nhân bị bệnh có biến chứng, các bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình, các bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kinh nghiệm.
1. Nội soi phần trên
Nội soi phần trên với sinh thiết là thủ tục tiêu chuẩn để xác định thể loại và mức độ tổn hại các mô trong bệnh trào ngược dạ dầy-thực quản. Xấp xỉ 50-70% các bệnh nhân với dòng ngược acid rõ rệt sẽ có các bất thường ở niêm mạc thấy rõ dưới dạng như ban đỏ, tính dễ tổn thương của chỗ nối vẩy trụ và những chỗ xói mòn. Hơn nữa, nội soi có thể xác minh sự có mặt của thực quản Barrett hoặc chỗ chit hẹp tiêu hóa. Các bệnh thực quản được xếp loai từ độ I(nhẹ ) đến IV (các xói mòn nặng, có chỗ chít hẹp hoặc thực qaunr Barrett). Nội soi là bình thường ở đến nửa số bệnh nhân với các triệu chứng trào ngược và khôn loại trừ bệnh nhẹ. Nội soi có lý do xác đáng ở các bệnh nhân có các triệu chứng trào ngược không thể giải quyết được bằng biện phá nội khoa theo kinh nghiệm. Nó là bắt buộc đối với bệnh có triệu chứng như khó nuốt, nôn ra máu, phân thử guaiac dương this hoặc thiếu máu do thiếu sắt.
2. Chụp thực quản với barit
Nghiên cứu này có vai trì hạn chế trong việc đánh giá bênh trào ngược dạ dầy-thực quản ở nhiều trung tâm vì nó hạn chế khả năng nhận ra dòng trào ngược hoặc các bất thường niêm mạc. Ở các bệnh nhân bị khó nuốt nặng, thường nó được thực hiện trước khi làm nội soi để xác đinh chỗ chit hẹp.
3. Theo dõi pH thực quản lưu động
Theo dõi pH lưu động là thủ tục tiêu chuẩn để xác minh dòng trào ngược acid bệnh lý. Theo dõi này là bổ ích cho những bệnh nhân còn đang nghi ngờ nhưng có các biểu hiên của trào ngược dạ dầy-thực quản, như đau ngực không điển hình, ho mạn tính, hen xuyễn, hoặc viem thanh quản. Lấy thông tin về tần số và thời gian của trào ngược acid và xem các triệu chứng có tương quan với các đợt chảy ngược được xác minh, Ở các bệnh nhân với các triệu chứng trào ngược không đáp ứng với các liệu pháp tiêu chuản, việc theo dõi pH lưu động có thể xác định bệnh nhân có lượng bất thường trào ngược acid không. Đối với phần lớn các bệnh nhân với bệnh trào ngược acid dạ dầy-thực quản, nó là không cần thiết .
C. Đo áp lực thực quản
Việc nghiên cứu này phải được thực hiện ở các bệnh nhân bị bênh trào ngược đã có kế hoạch điều trị ngoại khoa nhằm xác định áp lực của cơ thắt thực quản dưới và sự có mặt của nhu động quản thích hợp.
Chuẩn đoán phân biệt
Các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dầy-thực quản có thể tương tự các bênh khác như rối loạn tính di động của thực quản, loét tiêu hóa, sỏi mật, khó tiêu không do loét và cơn đau thắt ngực. Viêm thực quản ăn mòn tròa ngược có thể nhầm lẫn với tổn thương do thuốc viên gây ra, viêm thực quản chiếu xạ hoặc nhiễm khuẩn (cytomegalovirus, herpes, Candida).
Các biến chứng
A. Thực quản Barrett
Đây là một bệnh trong đố biểu mô vẩy bình thường của thực quản được thay thế bằng biểu mô dị sản hình trụ chứa các tế bào hình ly có chân và hình trụ. Do thấy ở khoảng 10% các bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dây-thực quản, nó được tin là sinh ra từ tổn thương mạn tính do dòng trào ngược tạo tương phản với màu trắng vàng của niêm mạc vẩy ở thực quản. Thực quản Barrett luôn bao gồm phần thực quản xa nhất (ở chỗ nối dạ dầy-thực quản) và mở rộng từ một đến nhiều cm về phía gần theo cách đi vòng quanh hoặc hình cái lưỡi. Phải làm sinh thiết đẻ xác nhận chuẩn đoán nội soi. Có thể xác định được 3 loại biểu mô trụ : tâm vị, đáy vị và trụ chuyên biệt ( loại ruột). Chỉ có loại trụ chuyên biệt có tầm quan trọng lâm sàng.
Thực quản Barrett không gây ra những triệu chứng đặc trưng. Trái lại cá triệu chứng là hâu quả của bệnh trào ngược dạ dầy-thực quản. Phần lớn các bênh nhân có lích sử dài bị các triệu chứng trào ngược như là ợ nóng và ợ ra thức ăn. Thông thường có khó nuốt do nhu động suy yếu. Một nghich lý là một hần ba số bệnh nhân báo cáo chỉ có tối thiểu hoặc không có các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dầy-thực quản nhưu bậy làm nghĩ đến tính nhậy cảm với acid giảm đi của biểu mô Barrett. Thực quản Barrett có thể có biến chứng là hình thành chỗ chit hẹp hoặc các ổ loét sâu, có thể bị xuất huyết.
Thực quản Barrett chứng tỏ là có bệnh trào ngược dạ dầy, thực quản và phải được điều trị căn tấn công bằng các thuốc đối kháng thụ thể H2 hoặc omeprazole để chữa lành bất kỳ viêm thực quản ăn mòn tiến triển nào. Phẫu thuât uốn nếp vùng đáy dạ dầy có thể thỏa đáng trong một số tình huống. Điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa có thể ngăn ngừa sự tiến triển của dạ dầy Barrett, nhưng khôn có bằng chứng thuyết phục nào là sự thoái triển xây ra
Biến chứng nặng nhất của dạ dầy Barrett là ung thư tuyến thực quản, có thể phát triển ở 10% số bệnh nhân. Gần như tất cả ung thư tuyến ở giai đoạn sớm phải được cắt bỏ. Việc xử lý các bệnh nhân bị dị sản ở mức cao còn đang được tranh luận. Theo dõi sát xao bằng nội soi (3 tháng) được hối thúc; trong một số trường hợp, phẫu thuật uốn nếp vùng đáy dạ dày được coi là cần thiết
B. Chỗ chit hẹp (nghẽn) tiêu hóa.
Việc hình thành chỗ chit hẹp xẩy ra ở khoảng 10% số bệnh nhân bị viêm thực quản. Nó được biểu hiện bằng sự phát triển dần dần chứng khó nuốt thức ăn đặc, tiến triển trong nhiều tháng, nhiều năm. Thường ợ nóng lại giảm đi vì chỗ chit hẹp tác động như rào chắn trào ngược. Phần lớn các chỗ chit hẹp có vị trí chỗ nối dạ dầy-thực quản. Các chỗ chit hẹp nằm trên mức độ này thường xẩy ra khi có dị sản Barrett. Nội soi với sinh thiết là bắt buộc ở mọi trường hợp để phân biệt chỗ chit hẹp tiêu hóa với các nguyên nhân lành tính hoặc ác tính của chỗ chit hẹp thực quản (vòng đai Schatzki, ung thư biểu mô thực quản). Viêm thực quản ăn mòn hoạt động thường có mặt. Có đến 90% các bệnh nhân có triệu chứng được điều trị có hiệu quả bằng nong thực quản. Thực hiện việc nong bằng các ống nong (Maloney) cao su chưa đầy thủy ngân bình thon hoặc các ống nong polyvinyl hình thon điều khiển bằng dây kim loại . Cũng có thể dùng các quả bón thủy tĩnh dưới hướng dẫn nội soi. Việc mong được tiếp tục trong một hoặc nhiều buổi. Chu vi nòng 13-15mm thường là đủ để làm giảm khó nuốt. Điều trị dòng trào ngược mạn tính bằng omeprazole hoặc thuốc đối kháng H2 thường là cần thiết để làm giảm khả năng tái phát chỗ chit hẹp. Một số bệnh nhhaan cần dược nong chỗ chit hẹp từng thời kỳ để duy trì sự thông suốt của nòng thưc quản. Xử lý bằng phẫu thuật là thích đáng cho các chỗ chit hẹp không đáp ứng với nong.
Theo Healthplus.vn
