Đánh giá điều trị tiếp sau
Điều trị đặc hiệu các nguyên nhân xuất huyết đường dạ dầy-ruột trên được thảo luận ở các phần khác trong chương này. Các bình luận chung sau đây áp dụng cho phần lớn có bệnh nhân xuất huyết.
A. Bệnh sử và thăm khám thực tế
Bệnh sử và thăm khám thực tế có lợi ích chuẩn doán hạn chế ở bệnh nhân chảy máu cấp tính đường tiêu hóa trên. Cảm tưởng chẩn đoán của thầy thuốc chỉ đúng trong 40% các trương hợp. Các dấu hiệu bệnh gan mã tính có hàm ý giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết hoặc bệnh dạ dầy do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, những một nguồn xuất huyết khác đươch xác định ở 25-50% những người xơ gan. Một tiền sử dùng thuốc viêm không steroid hoặc bệnh loét tiêu hóa các triệu chứng khó tiêu mới đây làm nghĩ đến loét tiêu hóa. Xuất huyết cấp tính sau khi uống rượu nhiều ợ hơi làm nghĩ đến vết rách Mallory-Weiss.
B. Nội soi phía trên.
Tất cả bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa trên nặng đủ để gây ra các thay đổi về dấu hiệu sống cần truyền máu hoặc gây hạ thấp hematocrit tới dưới 30% đều phải được nội soi. Phải thực hiện nội soi sau khi bệnh nhân được ổn định huyết động, thường trong 3-12 giờ sau khi vào viện. Các bệnh nhân xuất huyết con tiếp diễn tích cực đòi hỏi đánh giá nội soi khẩn cấp hơn. Các lợi ích của nội soi trong khung cảnh này là ba điểm sau đây:
1. Xác định nguồn xuất huyết.
Việc này sẽ xác định điều trị tiến hành cấp và dài hạn. Ví dụ, các bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ được điều trị khác với các bệnh nhân có bệnh loét. Hơn nữa, nếu cần phẫu thuật để giải quyết xuất huyết không cầm được thì nguồn xuất huyết sẽ chi phối phương pháp mổ.
2. Xác định nguy cơ tái xuất huyết.
Một số tổn thương không xuất huyết có nguy cơ thấp bị tái xuất huyết (<5%). Số tổn thương này gồm các vết rách Mallory-Weiss, các loét có nền sạch, trắng hoặc bằng phẳng, đỏ hoặc các điểm đen và viêm dạ dầy hoặc thực quản ăn mòn. Phần lớn các bệnh nhân, bề ngoài khỏe mạnh, với các tổn thương này có thể được xử lý ở một khung cảnh bệnh viện. Không có đơn vị chăm sóc tăng cường.
3. Tiến hành liệu pháp nội soi nếu cần thiết.
Có thể đạt tới việc cầm máu ở các tổn thương xuất huyết mạch bằng các liệu pháp nội soi như là việc đốt hoặc tiêm. Do đó, 90% các giãn tĩnh mạch thực quản có thể được điều trị cấp cứu có hiệu quả bằng cách tiêm một thuốc gây xơ cứng hoặc đắp một dải cao su vào tĩnh mạch giãn xuất huyết. Cũng như vậy, 90% các ổ loét, u mạch hoặc vết rách Mallory-Weiss chảy máu có thể được chế ngự bằng tiêm epinephrine hoặc một thuốc gây xơ cứng xung quanh mạch chảy máu trực tiếp đốt mạch máu bằng một ống thông bằng nhiệt hoặc ống thông đốt nhiều cực. Một số tổn thương không xuất huyết như các giãn tĩnh mạch thực quản, các ổ loét có mạch máu lồi lên thấy rõ, các u mạch có nguy cơ tái xuất huyết cao cũn được điều trị bằng cacs liệu pháp này. Liệu pháp nội soi đặc hiệu cho giãn tĩnh mạch, ổ loét tiêu hóa và các vết rách Mallory-Weiss bàn đến ở phần khác.
C. Các liệu pháp dùng thuốc cấp
Một số tác nhân đã được nghiên cứu làm phương tiện đình chỉ xuất huyết đường tiêu hoaas trên đang hoạt động hoặc làm giảm tỷ lệ tái phát, nhưng không có tác nhân nào đã tỏ ra có hiệu quả thuyết phục trong xuất huyết không liên quan với tăng áp lực tĩnh mạch.
1. Các thuốc đối kháng thụ thể H2 tiêm tĩnh mạch. Các thuốc này chỉ định cho phần lớn bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính, mặc dầu chúng chưa bao giờ chứng tỏ làm hạ thấp nguy cơ tái xuất huyết trong thời kỳ nằm viện cấp tính, kể cả ở các bệnh nhân có loét tiêu hóa được xác nhận (chúng đã tỏ ra có hiệu quả cho để dự phòng làm giảm nguy cơ xuất huyết của viêm dạ dầy do stress; xem viêm dạ dầy). Liều lượng phải đủ để duy trì pH bên trong dạ đầy ở mức cao hơn 4.0 . Vì tiêm truyền liên tuc ít tốn kém hơn và cho phép kiểm soát được pH trong dạ dầy với liều thấp cho nên tiêm truyền được khuyên dùng hơn là các mũi tiêm cả khối. Các liều khởi phát là cimetidine, 37.5-50 mg/ giờ ; ranitidine, 6.25 mg/ giờ hoặc famotidine 1mg/giờ. Phải tăng các liều gấp đôi nếu pH trong dạ đầy vẫn thấp. Nếu tiêm cả khối là cần, các liều nên dùng là cimetidine 300 mg 6 giờ 1 lần; ranitidine, 50mg 6-8 giờ một lần; hoặc famotidine, 20 mg 8-12 giờ một lần. Omeprazol không được khuyên dùng cho bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc tăng cường đang nhịn ăn do không tiên đoán được sự hấp thu của thuốc này và vì phải cần tới các liều cao cho các bệnh nhân nhịn ăn để điều chỉnh pH trong dạ dầy.
2. Vaspressin tiêm tĩnh mạch, 0.2-0.6 đơn vị/ giờ, làm giảm lưu lượng máu nội tạng và các áp lực tĩnh mạch cửa. Nó có hiệu lực nhất định trong việc làm giảm xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản (xem giãn tĩnh mạch thực quản, bên dưới ). Không được dùng nó cho các bệnh nhân xuất huyết không liên quan với tăng áp lực tĩnh mạch mà ban đầu không thể điều trị khỏi bằng can thiệp nội soi.
3. Octreotid Truyền tĩnh mạch liên tục octreotid, 50-100 ug/giờ cũng làm giảm lưu lượng động mạch nội tạng và các áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, người ta không thấy octreotide làm giảm xuất huyết từ các nguồn không liên quan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Các dữ liệu thử dùng còn hạn chế gợi ý rằng octreotide cũng hiệu lực bằng hoặc hơn vasopressin trong việc làm giảm xuất huyết từ các tĩnh mạch giãn của thực quản và có ít biến chứng hơn.
4. Điều trị khác
– Vesopressin nội động mạch hoặc làm tắc mạch. Điều trị bằng chụp Xquang mạch qua các mạch dạ dầy là biện pháp hiếm được dùng cho các bệnh nhân chảy máu từ các giãn phình mạch hoặc các ổ loét, các nguy cơ do phẫu thuật hạn chế việc sử dụng phẫu thuật.
– Phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa trên nặng đến mức cần phải cho vào đơn vị chăm sóc tăng cường hoặc phải truyền máu thì phải được phẫu thuật viên khám và đánh giá chỉ định phẫu thuật, Các tiêu chuẩn phẫu thuật cấp cứu bao gồm:
(1) Xuất huyết hoặc tái xuất huyết nặng mà hai lần điều trị càm máu nội soi không thể làm ngừng.
(2) Xuất huyết ồ ạt cạn kiệt khi các nỗ lực hồi sinh đã thất bại.
(3) Nhu cầu nhiều hơn 6-8 đơn vị máu trong 24 giờ, đặc biệt nếu việc cầm máu bằng nội soi không có kết quả và xuất huyết liên tục, kéo dài hơn 24 giờ.
Theo Healthplus.vn
