Các yếu tố thiết yếu trong chuẩn đoán
– Nôn máu (máu đỏ tươi hoặc màu cà phê).
– Đại tiện máu đen trong phần lớn các trường hợp; Đại tiện ra máu tươi trong xuất huyết lớn dạ dày-ruột.
– Lượng giá trạng thái khối lượng để xác định độ nặng của mất máu; hematocrit là chỉ số kém giá trị của mất máu cấp tính.
– Nội soi để chuẩn đoán và có thể điều trị.
Các cân nhắc chung
Có trên 350.000 người nhập viện một năm ở Hoa Kỳ vì xuất huyết đường dạ dầy-ruột trên cấp tính, với tỷ lệ tử vong là 10%. Xấp xỉ nửa số bênh nhan trên 60 tuổi và trong nhóm này tỷ lệ chết còn cao hơn. Hiếm khi, bệnh nhân chết do kiệt máu nhưng đúng hơn là do các biến chứng của một bệnh căn bản.
Biểu hiện thường gặp nhất của xuất huyết đường dạ dầy-ruột trên là nôn máu và đại tiện phân đen, Nôn máu có thể là đỏ tưới hoặc chất nâu “bã cà phê” . Đại tiện phân den sau khi chảy 50-100 ml máu ở đường dạ dầy-ruột trên trái là đại tiện máu tươi xuất hiện với mất màu cấp tính trên 1000 ml. Mặc dù đại tiện ra máu thường gợi ý nguồn xuất huyết (như ở ruột kết) xuất huyết đường tiêu hóa trên ồ ạt có thể biểu lộ đại tiện máu tươi.
Xuất huyết đường tiêu hóa trên là có hạn định ở 80% bệnh nhân, trong số này tỷ lệ bệnh và tỷ lệ chết thấp. Ngược lại, đối với các bệnh nhân bị xuất huyết liên tục hoặc tái phát, việc điều trị khẩn cấp và đánh giá nội soi là rất cần thiết.
Nguyên nhân
Xuất huyết đường dạ dầy – ruột trên cấp tính có thể từ nhiều nguồn gốc. Các nguồn này được liệt kê dưới dây theo thứ tự số lần chúng gây ra xuất huyết đáng kể. Mỗi một đề mục này sẽ được trình bày chi tiết hơn ở phần khác trong chương này.
A. Bệnh loét tiêu hóa
Các loét tiêu hóa chiếm nửa số xuất huyết đường dạ dầy-ruột trên với tỷ lệ chết cấp tính trung bình chung là 6-10%.
B. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xuất huyết do giãn tĩnh mạch (thường gặp nhất là ở thực quản; hiếm hơn là ở dạ dầy hoặc tá tràng) hoặc bệnh dạ dầy do tăng huyết áp khoang cửa. Giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết chiếm 10-20% xuất huyết dạ dầy-ruột với tỷ lệ chết ở bệnh viện là 15-40%. Nếu không được điều trị, gần một nửa số bệnh nhân này xuất huyết lại trong thời gian nằm viện. Dưới một phần ba số bệnh nhân cao huyết áp khoang cửa và giãn tĩnh mạch sẽ bị xuất huyết cấp tính do giãn mạch. Một tỷ lệ chết 60-80% là thường xảy ra tron 1-4 năm. Xuất huyết từ niêm mạc dạ dầy trong bệnh dạ đầy tăng do áp lực tĩnh mạch của có thể tới 20% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên ở các bệnh nhân xơ gan.
C. Các vết rách
Mallory-weiss: các vết rách chỗ nối dạ dầy-ruột chiếm 5-10% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên. Trên một nửa số bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu nặng hoặc nôn khan. Dưới 10% bị xuất huyết liên tiếp hoặc tái phát.
D. Các dị thường mạch máu
Có thể thấy các dị thường của mạch máu ở khắp đường dạ dầy-ruột và chúng có thể là nguồn gây xuất huyêt đường tieu hóa trên mạn tính hoặc cấp tính, Chúng chiếm 7% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa tren. Giãn phình mạch (loạn sản mạch) có vẻ ngoài hình sao hoặc giống lá dương sỉ màu đỏ tươi. Nó có thể là một phần của bệnh toàn thân (giãn phình mao mạch xuất huyết di truyền, CREST) hoặc có thể xẩy ra không thường xuyên. Có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở các bệnh nhân suy thận mạn tính. Tổn thương Dieulafoy là một động mạch dị thường dưới niêm mạc thường thấy ở dạ dầy phía giữa thân thể và có thể đưa đến các đợt tái phát xuất huyết đường tiêu hóa trên ồ ạt. Dạ dày dưa hấu xảy ra khi có nhiều giãn phình mạch tạo nên những vết kẽ ở vùng hang của đạ dày.
E. Ung thư dạ dầy
Các ung thư dạ dầy chiếm 5% các xuất huyết lớn đường tiêu hóa trên
F. Viêm dạ dầy ăn mòn
Viêm dạ dầy ăn mòn có liên quan tới 20% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính, những vi các tổn thương nông nên là một nguyên nhân tương đối hiếm của các xuất huyết dạ dầy có thể do các thuốc kháng viêm không steroid, rượu, hoặc bệnh nội hoặc bệnh ngoại khoa nặng gây nên (“viêm dạ dầy do stress”)
G. Viêm thực quản ăn mòn
Viêm thực quản ăn mòn nặng do dòng ngược dạ dầy-thực quản mạn tính hiếm khi thấy gây ra xuất huyết nặng đường dạ dầy-ruột trên.
H. Các nguyên nhân khác
Một lỗ hổng động mạch chủ-ruột có thể gây biến chứng trong 2% tổng số ghép động mạch chủ vùng bụng. Thường nằm giữa các mặt trên của đoạn ghép động mạch và phần thứ 3 của tá tràng, các lỗ rò này thường bộc lộ ỉa phân đen cấp tính, nôn máu hoặc xuất huyết không liên tục mãn tính. Chẩn đoán có thể được xác minh bằng nội soi từ trên hoặc chụp cắt lớp vi tính vùng bụng. Phẫu thuật là bắt buộc cho các bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận là có các lỗ rò động mạch chủ ruột để dự phòng xuất huyết cạn kiệt. Các nguyên nhân hiếm của xuất huyết đường tiêu hóa trên bao gồm xuất huyết từ một u gan hoặc tổn thương mạch gan (huyết-mật) hoặc từ một ung thư tụy hoặc giả phình mạch (huyết dịch tụy).
Đánh giá và xử lý ban đầu
A. Làm ổn dịnh
Bước đầu tiên và quan trọng nhất của việc đánh giá bệnh nhân đang bị xuất huyết đường tiêu hóa trên là lượng giá trạng thái huyết động: huyết áp, mạch, các thay đổi tư thế. Các bệnh nhân không có những thay đổi theo tư thế các dấu hiệu sống tức là có xuất huyết tương đối nhỏ. Các thay đổi trong các dấu hiệu sống theo tư thế (sự hạ huyết áp ở thế đứng 20 mmHg hoặc hơn, hoặc mạch đập tăng lên 20 nhịp/ phút hoặc hơn ) cho biết mất 15-20% khối lượng nội mạch cấp tính. Nếu đang ở tình trạng sốc với huyết áp tâm thu <90 mmHg chứng tỏ mất khối lượng cấp tính 20-25% và là một cấp cứu nặng. hematocrit là một chỉ số kém giá trị về độ nặng của xuất huyết cấp, vì phải mất 24-72 giờ để cân bằng với dịch ngoài mạch.
Ở các bệnh nhân có xuất huyết đường tiêu hóa trên nặng, tạo hai đường vaod tĩnh mạch có nòng lớn(ít nhất cỡ 16) phải được bắt đầu ngauy trước khi làm các test chuẩn đoán thêm. Máu đượcn gửi tức thời để đếm máu toàn bộ, các tham số dông máu và phản ứng chéo ít nhất với bốn đơn vị khối lượng hồng cầu. Ở những bệnh nhân có thay đổi theo tư thế hoặc hạ huyết áp phải cho nhanh các dịch truyền tĩnh mạch (0.9% mặn đẳng trương) để dạt tới sự ổn định (chương 11) Theo dõi kiểm tra sức khỏe thường xuyên các dấu hiệu sống giúp cho việc lượng giá nhu cầu tiếp theo về các dịch truyền tĩnh mạch. KHối lượng hồng cầu được truyền để tăng hematocrit thêm 30% hoặc hơn. Nếu không có xuất huyết tiếp tục, hematocrit phải tăng 3% với mỗi đơn vị truyền vào hồng cầu. Phải đặt một ống thông mũi-dạ dầy ở hầu hết các bệnh nhân xuất huyết cấp tính hoặc nghỉ xuất huyết đường tiêu hóa trên. Chất hút mà không trở nên trong sau khi rửa dạ dầy chứng tỏ xuất huyết tiếp diễn, có thể bắt buộc hồi sức khẩn cấp và can thiệp nội xuất huyết đã ngừng. Rửa dạ dày không có màu xẩy ra đến 10% của xuất huyết đường tiêu hóa trên ít nhất là khi xuất huyết bắt nguồn từ tá tràng.
C. Thay thế máu bị mất
Mục tiêu của truyền máu là để chữa sốc và hồi phục khối lượng máu. Ở bệnh nhân bị sốc. việc thay thế mái được bắt đầu lập tức với máu cùng nhóm khi có máu thử phản ứng chéo sẵn sàng. Lượng máu cần thiết được ước tính trên cơ sở các dấu hiệu sống và bằng chứng xuất huyết tiếp tục. Khi có xuất huyết đang diễn ra, phải theo dõi hematocrit 2 giờ 1 lần. Phải cho đủ khối lượng hồng cầu để đạt tới hematocrit 25-30%. Khi không tiếp tục xuất huyết, hematocrit phải tăng lên 3% đối với mỗi đơn vị khối lượng hồng cầu truyền vào. Khi huyết áp và mạch đã trở lại các mức độ bình thường, tốc độ truyền máu phải cho chậm lại. Đứng trước chảy máu ồ ạt tiếp tục, một đơn vị huyết tương tươi đông lạnh phả được truyền với 5 đơn vị khối lượng hồng cầu cho 1 lần. Huyết tương tươi đông lạnh, 5-10 ml/kg cũng được truyền cho các bệnh nhân bị các bệnh đông máu nặng. Các lần truyền tiểu caaud phải được cân nhắc cho những bệnh nhân xuất huyết tiếp tục, hoặc khi đếm tiểu cầu dưới 60.000/ l hoặc chức năng tiểu cầu mới bị tổn hại do uống aspirin.
Theo Healthplus.vn
