Các yếu tố thiết yếu trong chuẩn đoán
– Có tiền sử đau thượng vị ở 80-90% số bệnh nhân không đặc trưng.
– 10-20% số bệnh nhân đến với các biến chứng do loét mà không có các triệu chứng trong tiền sử.
– Trong số các trường hợp loét do thuốc kháng viêm không steroid 30-50% không có triệu chứng.
– Các triệu chứng loét có đặc điểm về tính nhịp điệu và tính định kỳ.
– Nội soi phần trên với sinh thiết vùng hang vị tìm H pyloru là thủ tục chẩn đoán tốt nhất cho phần lớn các bệnh nhân.
– Sinh thiết chỗ loét đ hoặc lấy tài liệu làm bằng chứng cho sự khỏi hăn để loại trừ u ác tính ở dạ dầy.
Các nhận định chung
Loét tiêu hóa là một chỗ hở trong niêm mạc dạ dầy hoặc tá tràng sinh ra khi các nhân tố bảo vệ niêm mạc bị suy yếu hoặc bị các nhân tố trong nòng xâm nhập kích áp đảo, như là yếu tố acid và pepsin. Theo định nghĩa, các ổ loét lan rộng qua lớp cơ niêm mạc và thường có đường kính hơn 5 mm. Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp bệnh mới và 4 triệu trường hợp tái phát loét. Tỷ lệ lưu hành bệnh loét trong cả đời ở dân số người lớn là xấp xỉ 10%. Các ổ loét thường xẩy ra ở tá tràng nhiều hơn 5 lần, trong đó hơn 95% là ở hành tá tràng hoặc kênh môn vị. trong dạ dầy, các ổ loét lành tính hay có vị trí nhất ở vùng hang vị (60%) và ở chỗ nối hang vị dạ dầy trên bờ cong nhỏ (25%).
Các ổ loét thường gặp ở nam giới hơn nữ giới một chút (1.3:1). Mặc dầu các ổ loét có thể xẩy ra nhất giữa các tuổi 30 và 55, trái lại các ổ loét dạ dầy thường gặp hơn giữa các tuổi 55 và 70. Các loét thường gặp hơn ở những ng hút thuốc lá và các bệnh nhân dùng các thuốc kháng viêm không steroid dài ngày (xem dưới đây). Các yếu tố rượu và chế độ ăn hình như không gây bệnh loét. Vai trò của stress không được chắc chắn. tỷ lệ mắc bệnh loét tá tràng đã giảm di đột ngột trong 30 năm qua, nhưng tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dầy có vẻ tăng lên, có thể là hậu quả của việc sử dụng rộng rãi các thuốc kháng viêm không steroid.
Nguyên nhân
Ba nguyên nhân chủ yếu của bệnh loét tiêu hóa ngày nay được công nhân : các thuốc kháng viêm không steroid, nhiễm khuẩn H lylori mạn tính, và các trạng thái tăng tiết acid như là hội chứng Zollinger-Ellison. Các ổ loét do thuốc kháng viêm không steroid và do H pylori sẽ được xem xét trong phần này. Hội chứng Zollinger-Ellison sẽ được đưa ra thảo luận sau.
A. Các ổ loét liên quan với H pylori. H pylori có vẻ là một đồng nhân tố cần thiết cho số đông áp đảo các ổ loét tá tràng và dạ dầy không liên quan với các thuốc kháng viêm không steroid. 90-95% bệnh nhân loét tá tràng có viêm dạ dầy liên quan với H pylori. Người ta chưa rõ viêm dạ dầy do H lylori mạn tính tạo khả năng loét tá tràng như thế nào. Sự liên kết với loét dạ dầy thì kém rõ hơn, nhưng H pylori được thấy trong phần lớn các loét dạ dầy trong đó không thấy được sự dính líu với các thuốc kháng viêm không steroid. Nói chung, người ta dự đoán rằng cứ một trong sáu bệnh nhân nhiễm khuẩn sẽ bị mắc bệnh loét.
Lịch sử tự nhiên của bệnh loét tiêu hóa được xác định rõ. Sau các liệu pháp tiêu chuẩn, 70-85% các bệnh nhân sẽ có sụ tái phát được xác minh trong vòng 1 năm, việc điều trị căn nguyên đối với H pylori thành công làm giàm tỷ lệ tái phát loét dưới 5% hằng năm. Ít ra thì một số trường hợp tái phát này là do dùng các thuốc kháng viêm không steroid hoặc không đạt được việc triệt căn vi sinh vật. mặc dầu các cơ chế bệnh sinh của sự hình thành ổ loét do H pylori là không rõ ràng , tầm quan trọng của nó trong hình thành ổ loét là không thể chối cãi được.
B. Các ổ loét do các thuốc chống viêm không phải steroid gây ra có 10-20% tỷ lệ lưu hành các ổ loét dạ dầy và 2-5% tỷ lệ lưu hành các ổ loét tá tràng ở những người sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid. Nguy cơ tương đối của loét dạ dầy tăng lên gấp 40 lần, nhưng nguuy cơ của loét tá tràng chỉ tăng lên ít. Ít nhất những người dùng thuốc kháng viêm không steroid có nguy cơ gấp 3 lần nhiều hơn những ng không dùng bị mắc các biến chứng dạ dầy-ruột nặng như là xuất huyết , thủng, chết. Xấp xỉ 2.4 % những người dùng thuốc kháng viêm không steroid sẽ có một biến chứng nặng trong vòng 1 năm. Aspirin là thuốc kháng viêm không steroid gây loét nhiều nhất. nguy cơ có vẻ liên quan với liều dùng và một số nguy cơ cả ở các liều thấp như 325 mg hai ngày một lần. một nguy cơ cao về biến chứng do thuốc kháng viêm không steroid liên quan với liều thuốc cao, với ba tháng đầu cho thuốc và với tuổi cai, tiền sử trc đây đã bị bênh loét, cho thuốc corticosteroid kèm thoe, hoặc bệnh nội khoa nặng. với các liều kháng viêm tương đương thì không có bằng chứng rõ ràng không có một thuốc kháng viêm không steroid nào an toàn hơn các thuốc kháng viêm không steroid khác. Các thuốc kháng viêm không steroid mới như là nabumeton và etodolac có thể liên quan với tỷ lệ mắc các ổ loét giảm đi do sự giảm bớt tương đối về tổng hợp prostaglandin niêm mạc dạ dầy. hiện nay người ta thấy rõ ràng các thuốc kháng viêm không steroid cũng có thể gây ra các chỗ loét và thủng ruột non, viêm ruột kết, cac chít hẹp ruột kết và viêm thực quản, H.pylori không làm tăng khả năng phát triển các ổ loét liên quan với các thuốc kháng viêm không steroid.
Phát hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dấu hiệu đau thượng vị (khó tiêu), dấu hiệu nổi bật của bệnh loét tiêu hó, thấy ở 80-90% số bệnh nhân. Tuy nhiên, điều kêu ca này không đủ tinh tế và đặc trưng để dùng làm tiêu chuẩn chản đoán đáng tin cậy về bệnh loét tiêu hóa. Tiền sử lâm sàng không thể phân biệt chính xác các loét tá tràng với loét dạ dầy. dưới ¼ các bệnh nhân khó tiêu có bệnh loét trong nội soi. Cho đến 20% số bệnh nhân với các biến chứng của loét như xuất huyết không có các triệu chứng trong tiền sử (các ổ loét im kawngj ). Gần một nửa số bệnh nhân với các ổ loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra với biến chứng không hề có triệu chứng trước đó.
Đau khu trú điển hình ở vùng thượng vị và không nặng nó được mô tả là như cắn rứt, âm ỷ, nhức nhối hay “như đói” cồn cào. Cac đặc điểm điển hình của đau do loét tiêu hóa là tính nhịp điệu và tính định kỳ. nhịp điệu cí nghĩa là đau thay đổi về cường độ trong suốt ngày và đêm. Xấp xỉ nửa số bệnh nhân có nhận xét là giảm đau sau khi ăn và uống các thuốc kháng acid (đặc biệt là các ổ loét tá tràng) và đau tái phát 2-4 giờ sau. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không thừa nhận bất kỳ mối liên quan nào với các bữa ăn hoặc là đau càng tồi tệ thêm. Hai phần ba các loét tá tràng và một phần ba các loét dạ dầy gây đau ban đêm làm bệnh nhân thức giấc. một sự thay đổi từ sụ khó chịu có nhịp điệu điển hình của bệnh nhân sang đau liên mien hoặc tỏa rộng có thể phản ánh sự thâm nhập hoặc thủng do loét. Phần lớn các bệnh nhân có những thời kỳ có triệu chứng kéo dài tới vài tuần với các khoảng cách hàng tháng, hàng năm họ không bị đau (tính định kỳ).
Buồn noon và chán ăn có thể xẩy ra với các ổ loét dạ dầy. nôn nhiều và sụt cân thường không xẩy ra với bênh loét dạ dầy không biến chứng và làm nghĩ tới tắc đương ra của dạ dầy hoặc u ác tính của dạ dầy.
Thăm khám lâm sàng thường không thấy gì đặc biệt trong bệnh loét tiêu hóa không biến chứng. có thể thấy cảm giac sđau khu trú ở thượng vị khi sờ nắn sâu. Thử nghiệm tìm máu kín đáo ở phân có thể dương tính ở một phần ba số bệnh nhân.
B. Các phát hiện labo các test balo là bt trong bệnh loét tiêu hóa không biến chứng nhưng thường được cho làm để loại trừ các biến chứng do loét hoặc có thể bệnh gây lầm lẫn. thiếu máu có thể xẩy ra với mất máu cấp tính từ một ổ loét xuất huyết hoặc hiếm hơn, do mất máu mạn tính. Tăng bạch cầu làm nghĩ đến thâm nhập hoặc thủng ổ loét. Amylase huyết thanh tăng ở một bệnh nhân với đau thượng vị nặng làm nghĩ đến ổ loét thâm nhạp vào tụy. ở một số bệnh nhân, tìm mức gastrin huyết thanh lúc nhịn ăn để kiểm tra hội chứng Zollinger-Ellison (xem dưới đây).
C. Nội soi nội soi phần trên là thủ tục tốt nhất để chẩn đoán loét tá tràng và dạ dầy. trong phần lớn các trường hợp, các sinh thiết lấy từ hang vị để lượn giá sự có mặt của viêm dạ dầy do H.pylori (xem ở trên ). Các ổ loét tá tràng hầu như không bao giờ là ác tính và không cần làm sinh thiết. 3 đến 5 % các ổ loét dạ dầy cần được làm nội soi theo dõi kiểm tra 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị để có tư liệu xác minh sự lành bệnh ngay cả khi các sinh thiết đầu tiên là âm tính, các ổ loét không lành đều nghi ngờ có diễn biến ác tính.
D. Ghi hình ảnh loạy phim chụp đường dạ dầy-ruột với barit là một phương pháp lựa chọn để sàng lọc các bệnh nhân bị khó tiêu không có biến chứng. song vì nó có thể chẩn đoán sai 20-30% số bệnh nhân và có độ chính xác hạn chế trong việc phân biệt loét dạ dầy lành tính với loét dạ dầy ác tính cho nên tất cả các ổ loét dạ dầy được chuẩn đoán trên X quang phải được đánh giá lại bằng nội soi sau khi điều trị được 8-12 tuần.
Chuẩn đoán phân biệt
Bệnh loét tiêu hóa phải được phân biệt với các ng nhn khác gây đau thượng vị. Dòng tròa ngược dạ dầy – thực quản, viêm túi mật mạn tính . bệnh đánh giá dẫn mật, tất cả đều có thể biểu hiện bằng sự khó chịu ở thj vị. Hơn nữa số bệnh nhân khó tiêu có nội soi phần trên âm tính và không có giải thích rõ ràng cho các điều than phiền của họ. các bệnh nhân này được xếp loại là có “chứng khó tiêu không do loét”.
Đau thượng vị nặng là không điển hình cho bệnh loét tiêu hóa trừ khi có biến chứng hoặc thâm nhập. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm tụy, viêm túi mật cấp hoặc sỏi túi mật, vỡ thực quản, cơn đau niệu quản và vỡ phình động mạch chủ.
Theo Healthplus.vn