Các yếu tố thiết yếu trong chuẩn đoán
– Thường có đại tiện ra máu tươi.
– 10% các trường hộ đại tiện ra máu tươi do nguồn từ đường dạ đầy ruột trên.
– Đánh giá bằng nội soi ruột kết ở các bệnh nhân ổn định.
– Xuất huyết ồ ạt hoạt động đòi hỏi đánh giá bằng nội soi đại trang sigma, chụp X quang mạch máu hoặc nội soi các lớp hạt nhân.
Các cân nhắc chung
Xuất huyết đường dạ dầy-ruột đưới được định nghĩa là xuất huyết phát sinh dưới dây chằng Treitz, tức là từ ruột non hoặc ruột kết. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp phát sinh từ phần trên của ruột non có thể biểu hiện đại tiện máu tươi (máu đỏ tươi qua trực tràng). Độ nặng của xuất huyết có thể đi từ các vệt máu đổ nhận thấy trong phân tới đại tiện máu tươi nhiều, khối lượng lớn. Báo cáo về máu đỏ tươi rỏ giọt trên bệ xí sau khi đại tiện hoặc thành vệt hoặc lẫn với phân rắn chắc làm nghĩ tới nguồn hậu môn-trực tràng. Ít nhất 50% các trương hợp đại tiện máu tươi phát sinh từ các bệnh của vùng này. NGược lại, phân có lượng máu lớn có theer phát sinh từ bất kỳ nơi nào của đường tiêu hóa dưới. Phải công nhận rằng gần 10% số bệnh đại tiện máu tươi có nguồn xuất huyết đường dạ đầy-ruột trên (như loét tiêu hóa); rửa dạ dầy “ âm tính “ không loại trừ hẳn nguoof từ đường tiêu hóa ); rửa dạ dầy “âm tính” không loại tù hẳn nguồn từ đường tiêu hóa trên.
Nguyên nhân
Một số bệnh có thể gây xuát huyết đường tiêu hóa dưới. Khả năng xảy ra các tổn thương này một phần phụ thuộc vào cả tuổi của bệnh nhân lẫn bản chất và độ nặng của xuất huyết. ở các bệnh nhân dưới 50 tuổi, các nguyên nhân thông thường nhất là viêm ruột kết nhiễm khuẩn, bệnh hậu môn-trực tràng, bệnh viêm ruột. Ở các bệnh nhân lớn tuổi hơn, đại tiện máu tươi hay gặp nhất do bệnh túi thừa, giãn mạch, ung thư hoặc thiếu máu cục bộ.
A. Bệnh túi thừa
Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất đường huyết tiêu hóa dưới nặng, tính ra đến 40% các trường hợp . Nó thường biểu hiện là cấp tính, không đau, đại tieenj máu nâu sẫm hoặc đỏ tươi, khối lượng lớn ở các bệnh nhân trên 50 tuổi. Xuất huyết thuyên giảm tự phát trong 80%. Mặc dù phần lớn các túi thừa nằm ở ruột kết trái nhưng phần lớn xuất huyết túi thừa lại xảy ra ở ruột kết phải.
B. Giãn mạch
Giãn mạch (hoặc loạn sản mạch) có thể gây ra xuất huyết không đau, từ đại tiện máu tươi cấp tính đến mất máu kín đáo mạn tính.Xuất huyết từ các chỗ giãn mạch thường thấy nhất ở các bệnh nhân trên 70 tuổi hoặc các bệnh nhân suy thận mãn tính.CHúng thường có vị trí ở ruột kết phải nhưng xảy ra khắp đường dạ dầy-ruột trên và dưới.
C. Khối u
Các khối u lành tính và ác tính thường hay biểu lộ sự mất máu kín đáo, man tính nhưng đôi khi biểu lộ phân có máu tươi không liên tục và hiếm thấy xuất huyết đường tiêu hóa dưới ồ ạt.
D. Bệnh hậu môn-trực tràng
Bệnh hậu môn-trực tràng thường dẫn đến các lượng nhỏ trong máu đỏ tươi thấm vào giấy vệ sinh, có vệt máu trên phân hoặc nhỏ giọt vào bệ xí. Chảy máu thường nhẹ và hiếm khi đưa tới mất máu lớn. Xuất huyết không đau thường do trĩ nội gây ra. Xuất huyết kèm theo đau khi đại tiện thường do nứt hậu môn gây ra.
E. Bệnh ruột do viêm
Các bệnh nhân có bệnh ruột do viêm (nhất là viêm ruột kết loét) thường có tiêu chày với lượng phân có máu tươi khác nhau. Xuất huyết có thể thay đổi từ mất máu kín đáo tới đại tiện máu tươi phát thường lân với phân. Các triệu chứng đau bụng, buốt mót và thúc bách đại tiện thường xảy ra.
G. Viêm ruột kết do thiếu máu cục bộ
Thể này được thấy ở những bệnh nhân già, phần lớn họ đã bị mắc bệnh xơ vữa động mạch. Thiếu máu cục bộ cấp tính đưa tới đại tiện ra máu tươi hoặc tiêu chảy có máu, điển hình là kèm theo co thắt nhẹ. Trong phần lớn các trường hợp, xuất huyết nhẹ và hạn định.
H. Các nguyên nhân khác
Viêm ruột kết do chiếu xạ gây ra có thể dẫn đến xuất huyết ruột xẩy ra nhiều năm sau. Viêm ruột kết nhiễm khuẩn cấp tính do Shigella, Campylobactor và E.coli tiết độc tố xuất huyết ruột (xem tiêu chảy cấp tính, dưới đây) thường gây tiêu chảy có máu. Ở trẻ em, phải cân nhắc đến túi thừa Meckel và lồng ruột. Các nguyên nhân hiếm gây xuất huyết đường dạ dầy-ruột dưới bao gồm viêm mạch máu, hội chứng loét trực tràng đơn độc, các túi thừa ruột non và các giãn tĩnh mạch ruột kết.
Đánh giá và xử lý
Phải đánh giá trọng lượng của bệnh nhân và tiến hành hồi sưc với các dung dịch và sản phẩm máu theo sự cần thiết (xem xuất huyết đường dạ dầy-ruột trên cấp tính) Phải thực hiện hỏi bệnh sư chu đáo và thăm khám thực thể. Xuất huyết khối lượng lớn không đau làm nghĩ đến xuất huyết túi thừa, giãn mạch, hoặc một nguồn ở đường tiêu hóa trên. Tiêu chảy có máu thường xuyên với buốt mót và thúc bách có thể gợi ý bệnh ruột do viêm, hoặc do viêm ruột kết nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu them về xuất huyết đường tiêu hóa dưới được quyết định do độ nặng của xuất huyết và nó đang hoạt động hay thuyên giảm.
A. Loại trừ nguồn ở đường tiêu hóa trên.
Đặt ống thông đường mũi-dạ dầy và rửa dạ dầy phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân đại tiện máu tươi nhiều hoặc khá nhiều để tìm bằng chứng về nguồn xuất huyết đường tiêu hóa trên. Nếu không nhì thấy máu và hút ra mật thì ít khả năng là nguồn ở trên. Trái lại, nếu thấy máu hoặc không thấy máu nhưng không hút ra mật, phải thực hiện nội soi phía trên một cách khẩn cấp để loại trừ nguồn xuất huyết đường tiêu hóa trên.
B. Nội soi hậu môn và nội soi đại tràng sigma
Đối với các bệnh nhân bề ngoài khỏe mạnh, dướ 50 tuổi bị xuất huyết khối lượng nhỏ, nội soi hậu môn và đại tràng sigma được thực hiện để tìm bằng chứng về bệnh hậu môn-trực tràng, bệnh ruột do viêm hoặc do viêm ruột kết nhiễm khuẩn. Nếu thấy có khả năng là nguồn xuất huyết thì không cần phải đánh giá them ngay lập tức trừ khi xuất huyết dai dẳng hoặc tái phát. Ở các bệnh nhân trên tuổi 50 với đại tiện máu tươi khối lượng nhỏ, phải đánh giá toàn bộ ruột kết hoạc bằng nội soi ruột kết hoặc nội soi đại tràng sigma và thụt barit đê loại trừ một quá trình tân sản.
C. Nội soi ruột kết
Nội soi ruột kết khẩn cấp phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân bị xuất huyết đáng kể đường tiêu hóa dưới, (tức là xuất huyết kèm theo hematocrit hạ thấp ) khi xuất huyết đã giảm hoặc chậm lại( cần cho dưới 2 đơn vị khối lượng hồng cầu trong 24 giờ) Thường thực hiện nội soi ruột kết khoảng 6-24 giờ sau khi bệnh nhân vào viện, khi đã làm sạch ruột kết bằng một dung dịch tiêu chuẩn rửa ruột bằng đường uống. Có thể xác định được nguồn chảy máu trong hơn 80% các trường howjpl tuy nhiên thường không thssyd được chảy máu đang hoạt động khi xác định được các túi thừa hoặc giãn phình mạch không chảy máu, không lây gì làm chắc chắn chúng là nguồn gây xuất huyết.
D. Chụp X quang mạch máu hoặc cắt lớp hạt nhân
Sự có mặt của xuất huyết lớn không ngừng (>2 đơn vị khối lượng hồng cầu được truyền trong 24 giờ ) hạn chế tính hữu ích của thăm khám nội soi ruột kết. Ở các bệnh nhân này, phẫu thuật có thể cần thiết để làm ngừng chảy máu.
Vì vậy, điều có ích là xác định được vị trí xuất huyết để chỉ đạo phương pháp phẫu thuật. Không may là các nghiên cứu này thường là khồn chuẩn đoán được, hoặc do xuất huyết không lien tục hoặc do xuất huyết quá chậm . Nội soi cắt lớp hồng cầu đánh dấu 99mTC có thể phát hiện đươc trường hợp xuất huyết đòi hỏi ít nhất dùng 2 đến 3 đơn vị khối lượng hồng cầu trong 24 giờ và có thể định vị một cách thô sơ vị trí xuất huyết ở ruột non hoặc ở ruột kết phải hoặc trai. Chụp X quang mạch máu mạc treo chọn lọc caand khi có xuất huyết rõ rệt hơn (>60 ml / giờ hoặc xuất huyết đòi hỏi 4 đơn vị trong 24 giờ ) nhưng khi dương tính, nó có thể xác định một cách cụ thể mạch máu xuất huyết. Nếu thực hiện được thì trong phần lớn các trường hợp, nó được ưa thích hơn cac nghiên cứu hạt nhân.
Điều trị
Điều trị hướng về tổn thương căn bản. Các nguyên tắc chung sau đây được áp .
A. Ngừng dùng aspirin và các thuốc chống viêm không phải steroid
Trên 80% các bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa dưới có bằng chứng về việc uống aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid gần đây. Các tác nhân này có khả năng gay xuất huyết do ức chế chức năng tiểu cầu.
B. Nội soi ruột kết diều trị
Các kỹ thuật gây đông máu bằng nội soi đồng điện que thông nhiệt, đốt điện hai cực, làm đông bằng laser) có thể có ích trong điều trị giãn mạch ở ruột kết.
C. Vasopressin nội động mạch hoặc làm tắc mạch
Ở chụp X quang mạch máu, việc truyền nội động mạch vasopressin 0.2 đơn vị/ phút có thể làm ngừng xuất huyết từ túi thừa hoặc giãn mạch. Làm tắc mạch có thể sử dụng cho các bệnh nhân xuất huyết tiep tục, họ là những người kém thích hợp với phẫu thuật nhưng liên quan với nhồi máu ruột trong 15 % các trường hợp
D. Phẫu thuật
Bản chất của điều trị ngoại khoa phụ tuộc vào bản chất và vị trí của người xuất huyết. Phẫu thuật thường được chỉ định cho những bệnh nhân có xuất huyết tuid thừa tái phát hay dai dẳng hoặc xuất huyets cầu truyền máu do giãn mạch. Cắt ruột kết một nửa bên phải hoặc cắt ruột kết một phần có thể là cần thiết trong các trường hợp này.
Theo Healthplus.vn
