Buồn nôn là một cảm giác mơ hồ, rất khó chịu về sắp sửa nôn hoặc “ nôn nao”, tiếp theo đó có thể là nôn hoặc không nôn. Nôn là việc đẩy ra manh mẽ các chất chứa trong dạ dày ra ngoài qua cơ thắt thực quản trên giãn rộng và miệng mở, gây ra do các phối hợp co bóp của dạ dày, bụng và lồng ngực. Nó thường theo sau buồn nôn và nôn khan, các cử động co thắt hô hấp và bụng từng cơn (“các gắng sức khô” ). Phải phân biệt nôn với ợ thức ăn, đó là dòng trào ngược không cố gắng của dung lượng lỏng hoặc thức ăn từ dạ dày.
Động tác nôn được kiểm soát do một trung tâm ở hành tủy phối hợp các trung tâm hô hấp, vận mạch và phân phối thần kinh của đường dạ dầy-ruột. Trung tâm nôn có thể được kích thích do 4 nguồn khác nhau của đầu vào:
(1) Các sợi thần kinh phế vị đi vào (giầu các thụ thể serotonin 5 HT3) và các sợi thần kinh tạng từ các nội tạng đường dạ dầy-ruột; các sợi này có thể được kích thích do sự co giãn đường ruột hoặc dạ dầy-ruột, sự kích ứng hoặc nhiễm khuẩn niêm mạc hoặc màng bụng.
(2) Hệ tiền đình, có thể bị kích thích do vận động hoặc các nhiễm khuẩn. Các sợi này có nồng độ cao các thụ thể histamine H1 và muscarin tiết cholin.
(3) Các trung tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương. Các rối loạn hệ thần kinh trung ương hoặc một số nhận thức thị giác, mùi, cảm xúc có thể gây nôn. Ví dụ, bệnh nhân nhận liệu pháp hóa học có thể bị nôn trước khi điều trị.
(4) “ Vùng khởi động thụ thể hóa học” nằm ở bên ngoài hàng rào máu- não trong khu vực sau rễ của hành tủy. Vùng này có các thụ thể hóa học có thể kích thích bằng các thuốc, các tác nhân hóa trị liệu, các độc tố, giảm oxi mô, tăng ure huyết, nhiễm toan và liệu pháp chiếu xạ. Vùng này ó nhiều thụ thể serotonin 5-TH3 và dopamine D2. Tuy có nhiều nguyên nhân gây nôn, một bảng kê đơn giản được trình bày ở bảng 13-1.
Các biến chứng của nôn bao gồm mất nước, giảm kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa, hít phải vào phổi, vỡ thực quản (hội chứng Boerhaave) và xuất huyết thứ phát do rách chỗ nối dạ dày-thực quản (hội chứng Mallory-Weiss).
I. Phát hiện lâm sàng.
A. Các triệu chứng và dấu hiệu. Bệnh sử và thăm khám thực thể là quan trọng trong việc phân biệt các nguyên nhân gây nôn. Các triệu chứng không có đau bụng là điển hình do nguyên nhân ngộ độc thức ăn, viêm dạ dày-ruột nhiễm khuẩn và do thuốc, phải tìm hiểu những thay đổi mới đây trong thuốc men, thức ăn, các triệu chứng khác don vius gây khó chịu, hoặc tiêu chảy hoặc các chứng bệnh khác trong những người ở gia đình. Sự khởi đầu cấp tính của đau bụng nhiều và nôn gợi ý sự kích ứng của màng bụng, tắc ruột cấp tính, bệnh đường dẫn mật-tụy. Thăm khám có thể phát hiện sốt, tăng cảm giác đau tại chỗ, phản ứng tự vệ hoặc cảm giác đau nẩy lại sau khi sờ. Nếu kéo dài hơn gợi ý thai nghén, tắc đường ra của dạ dày, liệt nhẹ dạ dày, rối loạn di động ruột, rối loạn do tâm lý và các rối loạn hệ thần kinh trung ương hoặc toàn thân. Nôn thức ăn không tiêu sau các bữa ăn 1 đến 4-5 giờ gợi ý là liệt nhẹ dạ dày hoặc tắc đường ra dạ dầy. Thăm khám lâm sang ở các bệnh nhân này có thể phát hiện tiếng óc ách khi lay lắc bụng. Bệnh nhân dù có các triệu chứng cấp tính hay mạn tính đều được hỏi về các triệu chứng thần kinh như là đau đầu, cổ cứng, chóng mặt và dị cảm hoặc yếu mệt. Các thăm khám thần kinh và soi đáy dạ dầy là cần thiết.
B. Các thăm khám đặc biệt. Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế năm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to. Ở các bệnh nhân nghi bị tăc cơ học ở dạ dầy hoặc ruột non, phải đặt một ống mũi dạ dầy để làm giảm các triệu chứng. Việc hút ra trên 200ml chất còn sót lại ở một bệnh nhân nhịn ăn làm nghĩ đến tắc hoặc liệt nhẹ dạ dầy. Điều này được xác nhận bằng test thải nước muối cho thấy là hút ra được chất còn lại trong dạ dầy hơn 400ml sau khi đã truyền qua ống mũi- dạ dầy 750ml nước muối dẳng trương được 30 phút. Nguyên nhân tắc đường ra của dạ dày được xác minh tốt nhất bằng nội soi từ phần trên. Liệt dạ dầy được xác nhận bằng nghiên cứu ghi nhấp nháy hạt nhân, cho thấy việc vận chuyển hết dung lượng dạ dầy bị trì hoãn còn nội soi từ trên hoặc loạt chụp có cản quang barit đường dạ dầy-ruột trên đều không cho thấy chứng cơ về tắc cơ học ở đường ra của dạ đầy. Các test chức năng gan bất thường hoặc tăng amylase làm nghĩ đến bệnh đường mật-tụy; bệnh này có thể điều tra bằng âm ký hoặc chụp cắt lớp vi tính vùng bụng. Các triệu chứng hệ thần kinh trung ương phải được điều tra bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộng hưởng từ vùng não.
Bảng 13.1. Các nguyên nhân gây buồn nôn và nôn.
| 1.Kích thích đi vào nội tạng
Tắc cơ học dạ dầy-ruột
Tắc đường ra của dạ dầy; bệnh loét tiêu hóa, ung thư
Tắc ruột non: Các dính ruột, thoát vị, xoắn ruột, bệnh crohn, ung thư biểu mô
Rối loạn di động dạ dầy-ruột
Liệt dạ dầy nhẹ; đái tháo đường, dung thuốc, sau nhiễm virus, sau mổ cắt dây phế vị
Ruột non: bệnh xơ cứng bì, thoái hóa dạng tinh bột, giả tắc ruột mãn tính, bệnh cơ thần kinh gia đình
Kích ứng màng bụng
Viêm màng bụng: nội tạng bị thủng, viêm ruột thừa, viêm màng bụng do vi khuẩn tự phát.
Các nhiễm khuẩn:
Viêm dạ dầy-ruột do virus: tác nhân Norwalk, rotavirus
“ Ngộ độc thực phẩm” : các độc tố từ B cereus, S.aureus, C.perfrigens
Viêm gan A hoặc B
Các nhiễm khuẩn toàn thân cấp tính
Các rối loạn gan-mật hoặc tụy
Việm tụy cấp tính
Viêm túi mật hoặc sỏi ống mật chủ
Các chất kích thích dạ dầy ruột tại chỗ
Rượu, các thuốc chống viêm không steroid, các kháng sinh đường uống.
Các kích thích khác
Bệnh tim: nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim xung huyết
Bệnh tiết liệu: sỏi, viêm bể thận
2.Các rối loạn hệ thần kinh trung ương
Các rối loạn tiền đình
Viêm mê đạo, hội chứng Mesniere, chóng mặt khi vận động
Tăng áp lực nội sọ
Các u ở hệ thần kinh trung ương, xuất huyết dưới màng cứng hoặc dưới màng nhện
Các nhiễm khuẩn
Viêm màng não, viêm não
Do căn nguyên tâm thần
Nôn mửa do dự đoán(một số vấn đề khó chịu)
Cuồng ăn và dộ
Các rối loạn tâm thần
3.Kích thích vùng khởi phát thụ thể hóa học
Hóa liệu pháp
Cisplatin, mechlorethamin, cyclophosphamide, doxorubincin
Các thuốc
Digoxin, theophylline, các thuốc dạng thuốc phiện
Liệu pháp chiếu xạ
Các tối loạn toàn thân
Nhiễm xeton acid trong đái tháo đường, cường năng tuyến giáp, tăng ure-máu, cơn kịch phát vỏ thượng thận. |
II. Điều trị.
A. Các biện pháp chung. Điều trị nôn phải hướng chủ yếu vào việc tìm ra và chữa nguyên nhân căn bản. Phần lớn các nguyên nhân nôn cấp tính là nhẹ, có hạn định và không đòi hỏi điều trị đặc biệt. Các bệnh nhân phải ăn các chất lòng loãng (nước súp thịt, cá, rau, chè, các đồ uống có carbonat) và những lượng nhỏ thực phẩm khô (bánh quy có hợp chất natri). Đối với nôn cấp tính nặng hơn, thường cần cho bệnh nhân nằm viện. Do không thể ăn và mất các chất lỏng ở dạ dầy, bệnh nhân có thể bị mất nươc và giảm kaki huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa. Trong phần lớn các trường hợp, dung dịch muối 0,45% vơi 20meq/L kaki được truyền vào tĩnh mạch để giữ ổn định mức đủ nước của cơ thể. Một ống hút mũi-dạ dầy để làm giảm sức ép ở dạ dầy cải thiện làm dễ chịu cho bệnh nhân và cho phép theo dõi kiểm tra sự mất mát chất lỏng.
B. Các thuốc chống nôn. Có thể cho thuốc để dự phòng hoặc để chống nôn. Căn cứ vào tính phức tạp của các cách khác nhau kiếm soát và kích thích nôn, không có gì làm ngạc nhiên là không có một thuốc duy nhất nào có hiệu quả cho tất cả các bệnh nhân. Việc kết hợp các thuốc từ nhiều loại khác nhau có thể làm mất các triệu chứng với độc tính ít hơn ở một số bệnh nhân. Tất cả các loại thuốc này đều phải tránh dung trong thời kỳ có thai ( vè các liều dung, xem bảng 13-2).
1. Các thuốc độc kháng thụ thể sertorin 5-TH3 Ondansetron là loại hiện có duy nhất của họ thuốc mơi nhất của các dòng thuốc chống nôn. Khi được đưa vào dung trước khi điều trị, nó có các hiệu quả dự phòng nôn do hóa liệu pháp gây ra.
2. Các thuốc đối kháng dopamine. Các phenothiazine, butyrophen và các benzamind thay thế có các đặc tính chống nôn nhờ vào, ít nhất một phần, các tác dụng chặn tiết dopamin cũng như an thần. Không may là liều cao của các tác nhân này liên quan vơi các tác dụng phụ kháng tiết dopamine, bao gồm cả phản ứng ngoại tháp và trầm cảm. Các tác nhân này thường được dung làm thuốc chống nôn trong nhiều tình huống.
3. Các thuốc kháng histamine. Các thuốc này có tính chống nôn yếu nhưng có lợi ích dự phòng nôn chóng mặt khi vân động.
4. Các thuốc an thần. Các benzodiazepine có thể giúp ích cho các bệnh nhân nôn do căn nguyên tâm thần hoặc do thói quen.
5. Các corticosteroid Các corticosteroid có thể được dung kết hợp với các tác nhân khác trong điều trị nôn do hóa liệu pháp gây nên.
Bảng 13-2. Các chế độ liều lượng thuốc chống nôn thông thường.
|
Liều lượng |
Đường dùng |
| Đối khángSerotonin 5-TH3
Ondansetron |
8mg, sau đó 1mg/giờ (khối)
8mg |
TM
Uống |
| Các thuốc đối kháng DopaminProchlorperazin
Promethazin
Droperidol
Metoclopramid |
5-10mg 4-6 giờ 1 lần
25mg, thuốc dạn, 6h 1 lần
25mg 4-6 giờ 1 lần
1-2.5mg
10-20mg 6 giờ 1 lần
0.5-2mg/kg 6-8 giờ 1 lần |
Uống. T bắp
Trực tràng
Uống, T bắp, trực tràng
TM
Uống
TM |
| Các kháng histamine và kháng tiết cholinDiphenhydramin
Scopolamin (mảnh đắp)
Dimenhydrinat
Meclizin |
25-50mg 4-6 giờ 1 lần
1.5mg 3 ngày 1 lần
50mg 4 giờ 1 lần
25-50 mg 24 giờ 1 lần |
Uống, T bắp, TM
Mảnh đắp
Uống
Uống |
| Các corticosteroidDexamethason |
20 mg |
TM |
| Các thuốc an thầnDiazepam
Lorazepam |
2-5 mg 4-6 h 1 lần
1-2 mg 4-6 h 1 lần |
Uống, TM
Uống, TM` |
Theo Healthplus.vn
