Các hội chứng kém hấp thu có thể liên quan với nhiều quá trình bệnh niêm mạc ruột non đều có chung chứng kém hấp thụ các chất nuôi dưỡng của đường dạ dầy-ruột. Các hội chứng này phải được phân biệt với các trạng thái kém tiêu hóa, trong đó các bất thường bên trong lòng ruột dẫn đến việc không hấp thu các chất nuỗi dưỡng như suy tụy, thiếu muối mật và nhiều bệnh sau môt. Các biểu hiện lâm sàng và labo được tóm tắt trong bảng 13-10.
I. BỆNH ỈA CHẢY MỠ VÀ TIÊU CHẢY. (celiac sprue và tropical sprue)
Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán
• Phân có khối to, nhạt màu, mùi hôi, phân mỡ với mỡ phân tăng lên trong xét nghiệm hóa học phân
• Sụt cân và các dấu hiệu thiếu nhiều vitamin. Ruột hấp thu giảm các vitamin A, D, E, K cũng như giảm hấp thu mỡ
• Thiếu máu giảm sắc tố hoặc nguyên hồng cầu khổng lồ, chụp X quang ruột non cho thấy ruột non bị giãn to và barit pha loãng.
Các nhận định chung
Các hội chứng tiêu chảy (sprue) là các bệnh về rối loạn chức năng ruột có đặc điểm là giảm hấp thu đặc biệt với các chất mỡ và các bất thường vận động. tiêu chảy bụng ỏng đáp ứng với chế dộ ăn không có gluten, ngược lại tiêu chảy nhiệt đới không đáp ứng. Chất polypeptide gliadin là chất gây bệnh có trong gluten. Mặc dầu chưa có những chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn. Nó đáp ưng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.
Độ nặng lâm sàng của hội chứng tiêu chảy thay đổi tùy theo mức độ tổn thương ruột non và thời gian bị bệnh. Gầy mòn nặng, mất protein dạ dầy-ruột, thiếu nhiều vitamin, suy thượng thận và tuyến yên có thể liên quan với các thể nặng của bệnh. Một niêm mạc ruột phẳng dẹt không có các nhung mao ở ruột non được nhận thấy và một số nhà quan sát đã mô tả biến dổi thoái hóa trong đám rối thần kinh-cơ ở ruột. do mất các nhung mao, các vi nhung mao cũng mất, dẫn tới thiếu disaccharidase, đặc biệt là thiếu lactase.
Các biến thể thứ phát hiếm của hội chứng tiêu chảy trong đó nguyên nhân rối loạn chức năng của ruột non được biết bao gồm các đường rò dạ dầy-ruột kết, tắc các mạch dưỡng trấp của ruột do u lympho, bệnh whipple, viêm ruột khu vực rộng và các bệnh nhân nhiễm ký sinh vật như giardia, cryptosporidium, giun lươn và isospora.
Phát hiện lâm sàng
A. Tiêu chảy nhiệt đới
Các bệnh nhân bị tiêu chảy nhiệt đới hoặc là người đã cư trú hoặc có thời gian dài ở các vùng nhiệt đới. triệu chứng là tiêu chảy; đầu tiên tiêu chảy đột ngột và toàn nước; về sau phân ít hơn, có mỡ và các đợt nặng thêm khi chế độ ăn có nhiều mỡ. không tiêu, đầy hơi, đau thắt (chuột rút) có thê xẩy ra. Các thời kỳ im lặng có hoặc không có các dấu hiệu nhẹ có thể xẩy ra đặc biệt vào lúc rời khỏi vùng nhiệt đới. Các triệu chứng có thể xẩy ra nhiều năm sau khi bệnh nhân đã rời khỏi các vùng bệnh lưu hành địa phương.
Thiếu các vitamin gây viêm lưỡi, hư môi, viêm góc miệng (chốc mép) tăng sắc tố da, và da khô ráp. Bụng trướng và đau nhẹ khi sờ chạm. Phù xuất hiện muộn.
Thiếu máu thường đại hồng cầu và với mất máu kém hấp thu sắt, có thể làm giảm các sắc tố, hồng cầu nhỏ hoặc hỗn hợp. mỡ trong phân tăng lên, protein , calci, phosphor, cholesterol và prothrombin trong huyết thanh thấp. Thường hay có giảm acid chlohydric dạ dầy. các enzyme tụy là bình thường.
Bảng 13-10 các biều hiện lâm sàng và labo của kém hấp thu.
| Biêu hiện |
Phát hiện labo |
Chất dinh dưỡng kém được hấp thu |
| Phân ngấm mỡ(khối lượng lớn, màu nhạt)Tiêu chatr (tăng nước trong phân)Sụt cân, suy dinh dưỡng (teo yếu cơ) yếu đuối, mệt mỏi
Bụng trướng
Thiếu máu do thiếu sắt
Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ
Dị cảm; teeani, các dấu hiệu Trousseau và Chvostek dương tính
Đau xương, gãy xương bệnh lý, biến dạng khung xương
Xu hướng xuất huyết (đỗmh, phân máu đen, đái máu)
Phù
Đái dêm; trướng bụng
Không dung nạp sữa (đau thắt, sung phù, tiêu chảy) |
Tăng mỡ trong phân, giảm cholesterol huyết thanhTăng mỡ trong phân hoặc test hơi thở muối mật dương toinhsTăng mỡ và nito trong phân; giảm hấp thu glucose và xylose (đường gỗ)
Thiếu máu giảm sắc tố; sắt huyết thanh thấp
Tăng đại hồng càu; giảm hấp thu vitamin B12 (B12 gắn 87Co); goảm hoạt tính của vitamin B12 và acid folic trong huyết thanh(xét nghiện vi sinh)
Giảm calci, magnesium và kali trong huyết thanh
Bệnh loãng xương, nhuyễn xương thấy rõ trên X quang
Thời gian prothrombin kéo dài
Giảm albumin huyết thanh; tăng mất alpha1-antitrypsin trong phân
Các mức nước ở ruột non trên X quang
Test dung naph lactose thấp; giảm các mức lactose ở niêm mạc |
MỡCác acid béo hoặc các muối mậtCác calo (mỡ, protein, cacbohydrat)
Sắt
Vitamin B12 hoặc acid folic
Calci, vitamin D, magenesium kali
Calci, protein
Vitamin K
Protein (hoặc bệnh ruột mất protein )
Nước
Lactoza
|
Các phim chụp X quang sử dụng barit không có bột cho thấy ruột bị giãn to và đôi khi có quá nhiều chất lỏng và hơi.
B. Tiêu chảy bụng lỏng rối loạn này có đặc điểm là hấp thu kém mỡ protein, carbohydrat, sắt và nước. hấp thu các vitamin A, D, K hòa tan trong mỡ bị suy kém. Chứng mềm xương có thể là hậu quả. Mất protein từ ruột có thể xẩy ra. Loại bỏ gluten trong chế dộ ăn gây nên sự cải thiện tình trạng đột ngột. gluten có trong lúa mì, lúa mạch , yến mạch, mạch đen và được sử dụng làm chất nền trong nhiều thức ăn chế biến và thuốc men. Loại trừ cẩn thận chất này trong chế độ ăn là quan trọng để làm giảm bệnh.
Trong 1/3 số bệnh nhân bị tiêu chảy bụng ỏng, các triệu chứng bắt đầu từ tuổi trẻ nhỏ. Các triệu chứng có thể tồn tại cho đến tuổi người lớn, nhưng thường có giai đoạn tiềm tang với sức khỏe có vẻ tốt. thiếu máu thường là giảm sắc tố và hồng cầu nhỏ. Các biến chứng của hấp thu suy yếu trở nên nặng nề hơn: nhi tính, còi cọc, teetani, các dấu hiệu thiếu vitamin và cả còi xương cũng có thể thấy. chẩn đoán xác định của phân ngấm mỡ đòi hỏi do định lượng mỡ trong phân, tốt nhất là trên cơ sở ăn chất mỡ đã biết và đặc điểm đặc trưng của sinh thiết ruột non.
Một nhóm nhỏ bệnh nhân với vẻ ngoài tiêu chảy bụng ỏng không đáp ứng với chế độ ăn không có gluten. Khi xem xét kỹ lưỡng hơn sinh thiết niêm mạc ruột non người ta thấy một lớp chất keo giữa các tb hấp thu, bề mặt và phiến mỏng đặc biệt. chưa tìm được một biên pháp y học nào có thể bao gồm sự phát triển của u lympho, viêm loét hổng-hồi tràng và có thể là một tổn thương đáp ứng với steroid.
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt giữa các nguyên nhân khác nhau gây kém hấp thu để cho phép lựa chọn liệu pháp đặc hiệu, nếu có. Các bất thường giải phẫu học như là các đường rò, quai ruột tịt, bệnh túi thừa hỗng tràng có thể được thấy khi chụp X quang. Viêm ruột khu vực thường có vẻ ngoài chụp X quang hình ảnh của ruột non trong bệnh Whipple, tăng sản dạng bạch lympho, u lympho ruột, và thoái hóa dạng tinh bột là bất thường nhưng không đặc hiệu hoặc mang tính chất chẩn đoán. Trong các bệnh tiên phát của ruột non, sinh thiết hút niêm mạc là cách tốt nhất để chẩn đoán. Đáp ứng bệnh lý trong một số bệnh là chắp vá và có thể cần nhiễu mẫu sinh thiết. suy tụy do tắc có thể chẩn đoán bằng lượng tiết dịch thấp của tụy đáp ứng với tiêm secretin đường tĩnh mạch.
Điều trị
A. Tiêu chảy nhiệt đới
Acid folic,10-20mg/ngày uống hoặc tiêm bắp trong vài tuần để hạn chế tiêu chảy, chán ăn, sụt cân, viêm lưỡi và thiếu máu. Tetracylin, 250 mg uống 4 lần/ ngày được cho vào lúc bắt đầu điều trị. Khi bệnh đã giảm hoàn toàn, có thể duy trì điều trị cho bệnh nhân với 5 mg acid folic hằng ngày. Nếu bệnh nhân thiếu acid chlogydric, cũng phải xem xét việc tiêm bắp vitamin B12. Thiếu máu giảm sắc tố có thể chữa được bằng cho uống sắt. một chế đọ ăn có nhiều caloi, nhiều protein và ít mỡ có thể dành cho bệnh nhân.
B. Ỉa chảy mỡ. sự loại bỏ nghiêm ngặt gluten ra khỏi chế độ ăn sẽ dẫn tới sự hồi phục lâm sàng. Nếu không có đáp ứng, cần hỏi kỹ về các thuốc men khác (nhiều thuốc sử dụng chế gluten làm tá dược) và tìm xem có mắc tiêu chảy do chất tạo keo. Chế độ ăn phải không có gluten. Ngoài ra, chế độ ăn phải có calo, nhiều protein và ít mỡ. ban đầu, chế độ ăn cũng phải không có lactose vì ruột mất các vi nhung mao chứa lactose, khi bệnh đã thuyên giảm , có thể thêm các thức ăn chứa nước hoặc, nếu khẩn cấp, cho tiêm thuốc này. Chữa giảm calci huyết hoặc teetani bằng calciphosphat hoặc gluconate, 2 g cho uống hoặc tiêm tĩnh mạch (4.5-16 meq Ca2+ lặp lại nếu cần thiết để chữa tetani, tiêm chậm với tốc độ không vượt quá 2ml/phút ) ba lần/ngày và vitamin D 5000-20,000 đơn vị. Cũng nên cho thêm nhiều vitamin. Thiếu máu hồng cầu to thường đáp ứng với vitamin B12 100ug tiêm bắp hằng tháng cho đến khi bệnh thuyên giảm về mặt lâm sàng.
Các corticosteroid có thể có lợi cho một số bệnh nhân bị tiêu chảy, nhất là các bệnh nhân nặng, vì chúng làm tăng hấp thu nito, mỡ, các chất dinh dưỡng khác từ đường dạ dầy-ruột. chúng có tác dụng không đặc hiệu trong việc làm tăng cảm giác ngon miệng và gây ra sảng khoái bệnh lý nhẹ. Tốt nhất là cho cortisol với các liều 100-300mg/ 24 giờ đường tĩnh mạch và giảm dần đi tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
Tiên lượng
Với điều trị đúng đắn, đáp ứng là tốt. các bệnh nhân bị ỉa chảy mỡ có tỷ lệ mắc bệnh u lympho và ung thư biểu mô tăng lên về sau. Các bệnh nhân phát sinh các triệu chứng dạ dầy-ruột , trong khi đang thuyên giảm theo chế độ ăn không có gluten, phải được đánh giá chu đáo để loại trừ ung thư.
II. THIẾU MEN DISACCHARIDASE.
Thiếu lactose ở người lớn thường gặp ở khắp nơi trên thế giới. Nhiều nghiên cứu đã dự tính rằng tỷ lệ mắc bệnh này là 70-90% ở những người Bắc và Tây Âu là 10-15%. Các triệu chứng có thể thay đổi từ trướng bụng nhẹ, bụng căng, đầy hơi và khó chịu đến tiêu chảy nặng rõ rệt đáp ứng lại chỉ cần một số lượng nhỏ lactose (kể cả kactose ở kem và một số phomat). Chẩn đoán . mặc dù thường được xác lập trên lâm sàng, bằng thử cho ăn sữa hoặc bằng một thời kỳ kiêng ăn-được xác nhận bằng một test dung nạp lactose, tiêu chảy rõ rệt thường xẩy ra với test này. Bệnh bắt đầu ở người lớn có thể sau phẫu thuật dạ dầy-ruột và có thể kết hợp với thiếu lactose. Các bệnh cấp tính gian phát như là viêm ruột do vi khuẩn hoặc virus, đặc biệt ở trẻ em, sẽ thường gây tổn thương các vi nhung mao của các tế bào niêm mạc ruột non, dẫn đến thiếu lactose nhất thời.
Các khuyết tật bẩm sinh khác được mô tả cho đến nay là sự không dung nạp sucrose-isomaltose và glucose-galactose. Các chứng thiếu discaccharidase đã được mô tả ở các bệnh nhân nhiễm bệnh do giardia, bệnh ỉa chảy mỡ, viêm loét ruột kết, hội chứng ruột ngắn, xơ hóa nang và sau cắt bỏ dạ dầy. loại bỏ chất đường gây bệnh khỏi chế độ ăn của bệnh nhân thường làm bệnh thuyên giảm. Enxym lactose có thể cho thêm vào sữa (như lact aid) hoặc uống dưới dạng viên bọc hoặc hình thức viên có thể nhai. Các sản phẩm này thường được dung nạp tốt.
Theo Healthplus.vn
